【摘要】目的：探索流动手术车白内障规模化手术的安全性及可行性。
方法：利用“江可伯”光明快车，根据患者的具体情况选择合适的手术方式，为白内障患者施行Phaco或ECCEL复明手术1276例（1276眼）进行回顾性分析总结。
结果：术后1d裸眼视力≥0.05者91.07%，≥0.3者48.12%。术后脱盲率、脱残率随年龄的增加而有所降低。术后视力与术前视力、患者年龄有中度相关。
结论：眼科流动手术车开展规模化白内障复明手术是解决大批量白内障患者积压问题的有效途径之一，手术安全可靠，并取得良好的临床效果。
【关键词】 流动手术车；白内障；防盲治盲
0引言
“江可伯光明快车”为广东茂名旅港乡亲江可伯伉俪、新会旅港乡亲黄梁曼丽女士共同资助，赠送给我院的眼科流动手术车。近1a来，由我院派出眼科义诊队深入到江门市、恩平市、鹤山市各乡镇，发放宣传资料约7万份，义诊人数9823人，经筛查后确定为白内障并施行手术的患者1276例，均为单眼。为探索流动手术车白内障批量手术的安全性及可行性。现将我院在200701/12，共出车53d施行白内障手术的情况作回顾性总结报告如下。
1对象和方法
1.1对象 经筛查后确定为白内障并施行手术的患者1276例（1276眼），其中男455眼，女821眼；年龄35～104（平均74.3±8.4）岁。老年性白内障1202眼、并发性白内障41眼、先天性白内障13眼、外伤性白内障14眼、代谢性白内障6眼；有糖尿病患者术前空腹血糖控制在9mmol/L以下，高血压患者血压控制在160/90mmHg左右，无严重影响手术及术后视力效果的眼病等。本资料中患者术前视力光感148眼（11.60%），＜0.05者1041眼(81.58%)。根据不同的白内障类型及患者年龄、全身等具体情况采取不同手术方法。其中：施行“削梨法”超声乳化白内障1017眼，施行白内障囊外摘除(ECCE)术式259眼。
1.2方法 超声乳化术采用透明角膜隧道切口，角膜缘侧切口，前房注入粘弹剂，自侧切口伸进截囊钩，从角膜隧道切口用撕囊镊完成连续环形撕囊，水分离、水分层；“削梨法”乳化晶状体核（平均能量30%，负压200mmHg，流量25mL/min）。I/A吸净晶状体皮质，囊袋内植入人工晶状体，切口密闭良好者不缝合，切口密闭欠佳者0/10尼龙线“8”字缝合1针；白内障囊外摘除（ECCE）术作巩膜隧道切口约6～9mm，按现代白内障囊外摘除联合后房型人工晶状体植入术常规操作，切口用0/10尼龙线“8”字缝合2针。两种术式术毕球结膜下注射妥布霉素2万U+地塞米松2.5mg，妥布霉素地塞米松眼膏包眼，术后观察0.5～1h，无特殊情况当日可以回家，第2d返回手术基地医院复查，给予妥布霉素地塞米松眼液滴眼。流动车上配备2张手术台，主刀手术医师由有白内障手术丰富经验的医师担任。
统计学处理：所有数据采用PEMS3.1统计软件进行统计分析。
表1不同年龄白内障术前、术后视力比较（略）
表2不同术式白内障术前、术后视力比较（略）
2结果
2.1术后视力 术后1d裸眼视力≥0.05者91.07%，≥0.3为48.12%。术后视力与年龄有相关，不同年龄组术后视力比较见表1；不同术式视力恢复见表2。
2.2并发症 后囊破裂：Phaco组17眼（1.66%），角膜水肿或后弹力层纹状皱褶372眼（36.22%），术后3～7d自行吸收；ECCE组6眼（2.41%），其中挽出核时误伤后囊，恢复瞳孔后植入前房型弹性襻人工晶状体2眼，前房出血2眼，系巩膜隧道或球结膜出血自切口进入前房所致，术后可自行吸收；并发青光眼1例，由救护车接回本院进行处理。
3讨论
眼科流动手术车是一个流动的眼科手术室，是为患者实施手术的重要场所，而它又不同于一般的眼科手术室，具有移动性及适应当地医院情况的特点，探索手术的安全性很有必要。
3.1严格术前把关、预防感染 在农村地区白内障复明手术过程中，对于疑难、风险大、预后差的手术，一定要向患者及家属交代清楚，让其理解，并在病历上说明，患者或家属签字。对心脏病、高血压、糖尿病、高龄、体质极度衰弱者，要慎重详细询问病史，或会诊后才决定是否手术，无把握的手术坚决不做。更重要的是要加强无菌观念防止眼内炎的发生，术前对眼部或身体其他部位有感染性病灶的患者坚持在感染治愈后再进行手术；术前要用强效的碘伏洗手，手术室必须经过充分的紫外线消毒，手术器械一定要经过高温高压消毒达到无菌要求，术中注意无菌操作，术后预防性地使用一些抗生素和消炎药。
3.2手术方式与安全性 “削梨法[1]”超声乳化碎核时，将钛金探头通过低超声能量陷入晶状体核周边后滑向赤道部，高负压吸引，把核下半部赤道抬至瞳孔区虹膜平面，一边乳化，一边吸引，将核从赤道部一层一层地切削，同时核产生自转，钛金探头斜面完全埋进晶状体核表层，堵住能量向外释放，能量利用率高，用较少的总超乳能量，即能完成核乳化全过程，并且核旋转乳化过程中眼内器械活动范围小，对眼内组织影响较少，从而避免对角膜内皮以及眼内组织的损伤，安全性高。农村和边远地区白内障患者以硬核、过熟期为多见。文献[2]报道：硬核性白内障的晶状体囊膜薄且脆，加之过熟期白内障的皮质乳化，使环行撕囊的成功率降低，晶状体核不易固定。硬性核不易乳化吸出，晶状体悬韧带比较脆弱，在手术操作中容易发生断裂。本文曾遇到晶状体半脱位病例，此时若某一手术步骤操作不当就会造成悬韧带断裂进一步扩大，玻璃体溢出，处理适当及时可避免不良后果，因而，对术中应急处理能力要求较高。还有农村边远地区交通不便，多数患者由家人以摩托车、自行车、人力车为交通工具前来就医，且道路不平颠簸较大，因此，对手术切口密闭性要求很高，切口必须达到水密状态，术后包眼要稳固可靠。超声乳化白内障术有诸多优点[3,4]，但是该技术需要更高的手术技巧和理论知识，在技术尚不具备的情况下勉强开展，将会出现灾难性的后果。术前经过裂隙灯检查发现晶状体核为V级、且晶状体核呈黑棕色，术式应定为囊外摘除术，即使术前对硬核的硬度判断不太准确，在术中发现核确实太硬，为避免术中给角膜带来的不可逆的损伤，不应该继续乳化，而应该及时改为囊外摘除术。因此，根据患者年龄、晶状体核硬度及术者的熟练程度来决定术式，才能保证手术的安全性[5]。
3.3术前视力对术后视力的影响 从表1中显示各年龄组术前、术后视力，为了解术前视力对术后视力的影响，采用Spearman法检验，进行等级相关分析，结果等级相关系数γs=0.3265，P＜0.01，提示术前视力与术后视力有正相关关系。
3.4年龄与术后视力的影响 从表1可以看出，术后脱盲率、脱残率随年龄的增加而有所降低。本资料高龄患者比率较大，以70岁以上者987例（77.35%），80岁以上者341例（26.72%）。为探讨年龄与术后是否存在相关性，将数据进行计数资料的相关分析，结果：χ2=143.9231，P=0.0000，按水准α=0.05，提示术后视力的康复与年龄存在相关，Pearson列联系数=0.3184。
3.5术后观察和管理 本组资料多为偏远农村地区的患者，术后观察1h左右，无特别情况者，经向患者及家属详细解释和理解术后应注意事项后方可回家，第2d返回手术点复查，从而解决了患者因住院留人陪护等带来的各种不便，但对于手术质量要求很高，术中每个步骤均要求达到安全、稳妥、可靠，才能减少和避免术后并发症的发生。针对眼科流动手术车流动性大的特点，医疗队中指定术后随访人员，术后及时跟进观察和处理。此外对乡镇的五官科医师进行术后观察和处理的相关知识和技能培训，为加强术后管理，派出医生驻点与当地五官科医生共同为术后患者复查，遇到难以解决的问题，及时将患者送医院本部处理。给乡镇留下“不走的医疗队”，及时发现问题，及时解决，为防盲治盲工作提供可靠的技术保障[6]。
为有效地解决大批量白内障患者的积压，充分利用流动手术车和现有的人力资源创新防盲治盲模式，高效组织病员，扩大白内障医生的手术量，以流动手术车灵活方便的形式广泛深入边远地区和农村开展规模化手术，有利于白内障患者接受高质量的复明手术，手术安全可靠，并取得良好的临床效果。
【参考文献】
1钟景贤,赵亚军,李凤轩.特殊超声乳化削梨法治疗老年性白内障1817例.国际眼科杂志 2005;5(3):463465
2彭秀军,杨明迪,李刚,等.硬核性白内障超声乳化术中拦截劈裂技术的改进.解放军医学杂志 2000;25(6):421
3张良,郭海科,黄才英.农村地区白内障复明手术方式的探讨.广东医学 2006;27(3):409411
4马胜生,梁纳,王穗荣.爆破和阻塞模式在硬核白内障超声乳化术中的联合应用.眼科学报 2003;19(2):101103
5余洪华,邓金印.“复明2号”1089例白内障复明手术的临床分析.国际眼科杂志 2005;5(6):12481251
6樊映川,雷春涛,张晓七,等.四川省贫困白内障复明手术后患者视功能状况调查分析.国际眼科杂志 2008;8(4):736738
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