作者：刘伟
作者单位：（421001）中国湖南省衡阳市，南华大学附属第二医院眼科
【摘要】 本文综述了银杏叶提取物(ginkgo biloba extract, GBE)具有抗氧化、清除自由基、抗血小板活化因子(plateletactivating factor, PAF)、调节血管活性、增加血流量、神经保护等主要药理作用，并就其在眼科疾病方面的临床研究进展作了较详细的概述。
【关键词】 银杏叶提取物 药理作用 临床研究
0引言
银杏(ginkgo biloba leaves, GBL)：又名白果，公孙树、鹅（鸭）掌子，属裸子植物，是野生状态仅存于中国的“活化石”植物。早在《神农本草经》就记载过银杏具有润肺、平喘、止咳等作用。银杏叶提取物（ginkgo biloba extract, GBE）是从植物银杏叶中提取精制而成的纯天然药物，其主要成份为黄酮类和萜内酯化合物，还含有有机酸、多糖、酚类、氨基酸、聚戊烯醇、甾类和微量元素等。近年来,国内外临床应用主要是治疗冠心病心绞痛、脑梗死、痴呆、高血压、哮喘、糖尿病肾病等，并且取得了很好的疗效。随着对GBE研究的不断深入,已发现其有广泛的药理作用，在眼科疾病方面也有其独特的疗效。本文就其主要药理作用及其在眼科疾病方面的临床研究进展综述如下。
1银杏叶提取物的主要药理作用
1.1抗氧化、清除自由基作用 人体内存在氧化和抗氧化系统。当人体出现病理现象如衰老、突变、肿瘤、炎症、缺血再灌注损伤、动脉粥样硬化时，体内氧自由基产生增多，导致细胞膜结构、组织器官功能损害。大量体外试验表明，GBE中黄体酮类化合物能清除自由基，包括O2、·OH、NO、脂质过氧化自由基（·ROO）等。此外银杏内酯B（GB）和白果内酯（BB）也具有清除自由基的作用[1]。GBE富含天然抗氧化成分，具有很强的抗氧化作用，加快了自由基的清除速度，银杏叶提取物可直接清除O2，·OH，H2O2，脂质自由基，脂质过氧化自由基和烷自由基等，终止自由基链锁反应，从而阻止和抑制了氧自由基反应和脂质过氧化反应的丙二醛、共轭二烯等有毒物质的生成；同时GBE还可参与调节和提高过氧化物歧化酶（SOD）、谷胱苷肽过氧化物酶(GSHPX)等抗氧化酶的活性，从而加快了自由基的清除[2]。Kose等[3]将不同浓度的银杏叶提取物加入健康人红细胞悬液中,然后加入过氧化氢造成损伤，发现GBE可减少膜脂质过氧化丙二醛的生成，并呈时间和剂量依赖性，结果还显示GBE的抗氧化作用强于水溶性抗氧化剂(维生素C、谷胱甘肽等)，与脂溶性的抗氧化(生育酚)作用相似。Rong等[4]利用银杏叶提取物与鼠巨噬细胞(J774)于37℃和50mL/L CO2保温1h，用酵母聚糖激发氧化的发生。GBE显示出对氧化的发生抑具有时间和剂量的依赖性。牛肺动脉内皮细胞汇单层细胞(pulmonary artery endothelial cell, PAEC)与不同浓度的GBE预保温16h，然后冲洗，再暴露于有机氧化剂叔丁基羟过氧化物(tBHP)2h，PAEC的脂质过氧化产物的检测是通过测定硫代巴比妥酸反应底物(thiobarbituric acid re2 action substances, TBARS)。在PAEC中，tBHP提高了TBARS的产生。PAEC与GBE一起预保温防止了tBHP诱导的TBARS的提高，降低了细胞内乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase, LDH)从PAEC中的渗漏，从而保护生物膜不受氧化损伤。MTT测定也表明GBE使由氧化损伤导致的细胞生存能力损伤降到最低。因而Rong等认为GBE普遍的抗氧化作用对防止和治疗自由基诱导的有关各种失调，具有很大的价值。
1.2抗血小板活化因子作用 血小板活化因子(plateletactivating factor,PAF)可由炎症细胞、血管内皮细胞和血小板等多种细胞产生，是迄今为止发现最强的血小板聚集诱导剂，具有广泛的生物学活性。它参与多种疾病如过敏反应、炎症、休克、缺血和器官移植排斥的发生发展。临床观察提示银杏叶片是一种PAF拮抗剂[5]，能抑制血小板活化因子与其受体结合，使血小板的聚集性减弱，降低血浆黏度。血浆纤溶酶原激活剂抑制物活性降低，血浆组织型纤溶酶原激活剂活性升高，用药后血小板呈解聚集状态，抑制血栓的形成。GBE有效成分内酯类物质是PAF特异性受体拮抗药,通过作用于靶细胞膜上的受体，竞争性抑制PAF与其受体结合，从而减轻细胞毒性,恢复组织的正常功能[6]。另外，银杏内酯GB是花生四烯酸诱导的血小板聚集和血栓素A2形成的弱抑制剂，可预防PAF诱导的血小板聚集和血栓素增加，可竞争性的在受体上拮抗PAF的作用[7]。夏国栋等[8]采用Western blot检测表明，银杏苦内酯B能降低重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP）的血淀粉酶和改善其病理变化；SAP组和银杏苦内酯B组胰腺组织血小板活化因子受体（PAFR）在3h达到高峰(P<0.05)，除1h外其余各时相点与阴性对照组有显著性差异(P<0.05)；银杏苦内酯B组与SAP组之间无显著性差异。即PAFR在SAP过程中显著升高，对SAP的病情发展有重要意义，银杏苦内酯B对PAFR蛋白表达无显著影响，可能通过竞争性抑制上升的PAF与表达量同时上升的PAFR相结合，实现它的治疗作用。
1.3调节血管活性、增加血流量作用 动物及人体实验均证实，银杏叶制剂具有较强的血管活性，增加血流量的作用。银杏叶制剂可以引起兔海绵体及人阴茎海绵体舒张[9]。银杏叶制剂金纳多也可扩张脑部血管，并能使缺血性脑组织脑血流恢复[10]。李旭光等[11]实验证实GBE有抑制血管紧张素转化酶(ACE)的作用，使血管紧张素生成减少，醛固酮及儿茶酚胺分泌减少，故有扩张心脑血管、外周血管、降低血管阻力的作用。GBE对血管的作用还表现在能调节血管一氧化氮内皮素(NO/ET)的比值。孙保亮等[12]观察了脑血管痉挛鼠一氧化氮和内皮素的变化，发现大鼠蛛网膜下腔出血(SAH)后脑血管痉挛(CNS)时NO/ET比值降低,给予GBE后症状改善，NO/ET的比值升高，提示GBE对血管痉挛(CVS)所致脑缺血有防治作用。
1.4 神经保护作用 银杏叶提取物的神经保护作用与银杏的成分有十分密切的关系.银杏内酯A、B对大鼠脑缺血和半球脑缺血有保护作用，而银杏内酯C和J则没有[13]。目前人们普遍认为细胞Ca2+超载是细胞死亡的最后通路,细胞内Ca2+超载可以引起一系列的功能障碍。GBE及其内酯B还能保护小鼠神经元对抗谷氨酸的损伤，阻止谷氨酸诱发的Ca2+内流的升高，从而起到保护神经细胞的作用[14,15]。最近研究报道[16]，GBE能够增强神经细胞活力，减少LDH释放，减轻细胞核形态的改变及DNA的断裂抗神经细胞凋亡的作用。进一步为GBE对损伤神经系统的保护作用提供了理论依据。
2银杏叶提取物在眼科疾病的临床研究
2.1糖尿病视网膜病变 糖尿病性视网膜病变是严重致盲的眼底病变。GBE能够抑制自由基产生，清除自由基，对缺血再灌注、光毒作用、炎症等引起的视网膜结构和功能的损害具有保护作用[17]。盛平等[18]予52例糖尿病性视网膜病变患者口服达纳康,结果显示36例眼底出血有较明显吸收,总有效率69.2%，实验表明达纳康在治疗糖尿病性视网膜病变中确实有一定疗效,特别是对于非增殖型糖尿病性视网膜病变疗效更为显著,对增殖型病变无效。晏世刚等[19]选择40例单纯性糖尿病性视网膜病变Ⅰ～Ⅲ期患者，均分成治疗组和安慰剂组。在控制血糖、血压的基础上,治疗组加用银杏达莫液20mL,加入9g/L氯化钠液中静滴;安慰剂组加用口服复方血栓通胶囊。10d为一疗程，连续治疗两个疗程后，两组视力、眼底改变、视网膜血管直径、中央血管阻力指数比较，差异均有显著意义，治疗组疗效优于安慰剂组。证明银杏达莫注射液能扩张微血管，减少视网膜毛细血管阻力，抑制微血栓形成及脂质代谢紊乱，能改善患者视功能，治疗非增殖期糖尿病视网膜病变有确切疗效。
2.2视网膜动脉硬化 视网膜动脉硬化是老年人的一种常见症状，继发于全身和局部的各种原因，其中与血液的高粘滞作用有关，血液的粘滞因素（全血粘度、血液粘比度、纤维蛋白降解产物、红细胞电泳时间等）在临床上具有重要意义。因此，用GBE降低血液粘度，减少血小板聚集的原则，可以改善血管壁缺氧状态时血中胆固醇运载能力低下产生的病理性聚集，增加小动脉弹性，致使小动脉透明度增加。杨志坤等[20] 口服银杏叶胶囊治疗视网膜动脉硬化150例，服药6mo后全血粘度、血液粘比度、纤维蛋白降解产物、红细胞聚集及电泳时间均明显下降，电脑彩超显示视网膜中央动脉阻力指数均有不同程度的下降。近些年来,血液流变学研究开始受到重视, 认为血液流速的改变可导致血管壁内皮的损伤,引起血小板聚集,使循环内脂质渗入管壁形成动脉粥样硬化。也就是说,先因血小板聚集增强,血液凝集,后致脂质代谢紊乱,血脂增高,进而造成动脉管壁的硬化。欧阳涤英等[21]采用舒血宁片治疗56例视网膜动脉硬化症患者,发现患者头痛、头昏症状减轻或消失为73.3%;眼胀减轻或消失为87.5%;眼底渗出与出血吸收率为69.2%;血小板聚集率非常显著下降(P<0.01),血清总胆固醇无明显变化(P>0.05),甘油三酯显著下降(P<0.05)。提出GBE抗血小板聚集是治疗视网膜动脉硬化症的有效措施。
2.3视网膜静脉阻塞 视网膜静脉阻塞(retinal vein occlusion, RVO)是一种病因复杂的视网膜血管病,大多伴有全身血管病、血液黏稠度高和血流动力学的改变。GBE具有活血化瘀，扩张血管，增加血流量，改善微循环的作用，其还能逆转异常的血液流变性，提高红细胞的变形能力，降低血液粘度，有利于疏通小血管内的血液瘀滞，有利于缺血后视力恢复。罗燕[22]用舒血宁注射液治疗30例视网膜静脉阻塞患者，结果表明,其治疗RVO效果显著。余静等[23]使用银杏叶注射液联合常规药物治疗45例视网膜分支静脉阻塞患者，随机分为治疗组和对照组。两组病例均给以胰激肽释放酶片、肠溶阿斯匹林片口服，ATP、辅酶A、维生素C静滴，治疗组在上述治疗基础上加用银杏叶注射液，治疗1mo后分别对治疗组和对照组病例进行疗效对比分析。结果：治疗组总有效率71.43%；对照组无显效病例，总有效率40.74%，两组疗效比较P<0.05。提示银杏叶注射液治疗视网膜分支静脉阻塞疗效较明显。
2.4 青光眼 青光眼是一种伴有视乳头损害和特征性视野缺损的神经病变。研究表明不论是外界因素的侵袭、损伤与修复机制的失衡,还是免疫系统机制导致的青光眼,它们的共同特点是引起视网膜神经节细胞的凋亡[24]。因此，青光眼的治疗不能仅仅局限于降低眼压，其最终目的是阻止视神经的损害，保护视功能。GBE具有抗氧化、抗缺血、保护线粒体、抑制一氧化氮合酶、抑制谷氨酸毒性以及抑制血小板活化因子等多种作用，是一种有潜力的视神经保护剂[25]。Quaranta等[26]对27例存在双侧视野缺损的正常眼压性青光眼患者,进行了安慰剂对照的、前瞻性随机双盲交叉试验,发现经GBE治疗后,视野有明显改善。该研究为银杏叶提取物用于青光眼的视神经保护提供了重要依据。林东晓等[27]在观察GBE对眼压已控制的青光眼患者视功能的保护作用，提示GBE毒副作用小,具有保护视神经,提高视功能作用[28]。
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