盛耀华

上海交通大学附属新华医院 眼科

白内障手术取得预期理想的屈光状态是当今超声乳化手术中富有挑战性的目标。现代白内障手术已和屈光手术混为了一体。实际上白内障手术后相当一部份纠纷是起源于手术后患者没有得到理想的屈光状态。这几年由于测量方法的提高术后的球镜误差控制在0.5D内是可以实现的指标。术中产生的散光(Surgery-induced astigmatism， SIA)，由于切口大小和角膜热灼伤的控制，一般也在0.5D以内。但对术前已存在散光(Pre-existing astigmatism， PEA)的术中处理，在国内还没有得到足够的重视。

在普通人群中大概有3-15%的比例可能有2D及以上屈光度的散光。一般而言，大于0.5D的散光都可能产生一定的症状。
对于白内障手术相关的散光有四种方法可以处理：植入能矫正散光的人工晶状体(Toric lens)， 散光角膜切开术(Astigmatics keratectomy，AK)， 角膜缘松解切口(Limbal relaxing incisions， LRIs)和LASIK。对于植入toric lens的患者主要的问题是植入后散光轴位的偏位性旋转。术后需要对散光轴作轴位再调整的比例大概在9.2%。也有人报道轴位偏离25度以上的发生率约18.9%。轴位偏离对术后的视觉会有较大的影响。5，10和15度的偏离可以造成17，33和50%的矫视效果的下降。最佳矫位的时间应该在手术后的一到二周。此时囊袋纤维化过程开始了。以往报道中较高的偏离率可能与人工晶状体的设计及硅胶的材质有关。国内即将上市的 Acrisoft toric IOL， 采用了疏水性的丙烯酸，可能会增加稳定性。LRIs 起始于90年代， AK 还要更早些。AK的切口一般选择在7-8mm透明光学区；而LRIs 的切口则在角膜血管弓前，自然更具有其独特的优点。AK较LRIs需要更精确的散光轴位的定位，否则术后比较容易产生轴位的漂移。由于AK的切口在角膜透明区，术后发生角膜不规则变平和散光的机会也要明显大于LRIs.。切口子午线上的变平一定会伴随其90度上另一个子午线的变陡。这一种相关性称为相关系数(coupling ratio)。在LRIs中这个比例非常稳定，一般为1：1，很少产生球镜等同值的改变以至需要改变人工晶状体植入的度数。虽然等长等深的AK切口其矫正效果要大于LRIs， 但在老年性白内障人群中LRIs的矫正效果也可达到3-4屈光度。无论AK还是LRIs，都很难精确地矫正残留的散光，而且随时间的迁移，可能出现回退现象。LASIK散光矫正的预测性较强，准确性高。但术前必须明确白内障伤口已愈合，屈光不正已稳定。通常在白内障手术六周以后进行激光会是比较安全的。

对于术前存在影响视力预后的散光患者，应该进行详细的术前检查，根据年龄，术后用眼特点，验光资料，地形图和其他相关参数，选择个体化的矫正方法。

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