作者：张士胜，张琼，王康孙
作者单位：（200025）中国上海市，上海交通大学医学院附属瑞金医院眼科；（200025）中国上海市，上海瑞视眼科
【摘要】近年来，结核发病有上升趋势。由于缺乏统一的诊断标准，并且难以采用实验室手段进行诊断，因此对眼内结核的诊断和治疗比较困难。本文根据近年来的发表文章，主要对眼内结核的流行病学、临床表现、诊断标准以及治疗等进行综述。
【关键词】 结核 脉络膜炎 葡萄膜炎 血管炎
Advance of intraocular tuberculosis
ShiSheng Zhang, Qiong Zhang, KangSun Wang
Department of Ophthalmology, Ruijin Hospital, Medical School of Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200025, China; New Vision Eye Clinic, Shanghai 200025, China
Abstract
Tuberculosis presents an increasing tendency in recent years. Due to the lack of any uniform diagnostic criteria, and the difficulty of confirming the diagnosis by laboratory methods, it's difficult to diagnose and manage the intraocular tuberculosis. We focused on the prevalence, various clinical features, diagnostic criteria, and treatments for the intraocular tuberculosis recommended in recent publications.
KEYWORDS: tuberculosis; choroiditis; uveitis; vasculitis
0引言
结核病是由结核杆菌感染引起的一种肉芽肿性临床疾病。20世纪40年代中期，随着抗结核药物的发现和临床应用，其发病率明显得到控制。然而，近20a来，一度控制在很低水平的结核病，在世界范围内又有死灰复燃的趋势[1]。结核感染，特别是在获得性免疫缺陷综合征等免疫机制异常的人群中有极高的发病率。据统计，目前全世界约有20亿人感染了结核杆菌，而其中的10%有可能会出现病变。结核病最常发生于肺部，但它也可能会通过血液播散或其它途径影响到包括眼在内的其他组织或器官。
1流行病学
由于对眼内结核缺乏统一的诊断标准，并且对眼取标本进行实验室检查也比较困难，因此关于眼内结核的流行病学情况尚缺乏公认的数据。不少学者对眼内结核的分布情况进行了调查，结果差异较大。Donahue等[2]对10524例肺结核患者进行了眼部检查，结果发现154例伴有眼部结核。而Bouza等[3]发现眼部结核的发病率更高，结核病患者中约有18%可见眼部病灶。
Wakabayashi等[4]发现一组日本葡萄膜炎患者中，眼内结核约占6.9%。Abrahams和Jiang[5]则发现中国人葡萄膜炎患者中，4%怀疑有结核性黄斑病变。而在沙特阿拉伯葡萄膜炎患者中，结核（10.5%）是仅次于疱疹（16%）的第二位致病原因[6]。Singh等[7]将聚合酶链式反应等分子生物学技术用于对眼内结核的诊断后发现，在602例确诊的葡萄膜炎患者中，30%系感染性，而其中的2/3为眼内结核。
2发病机制
葡萄膜血管丰富，血流缓慢，结核杆菌易滞留该部产生感染。眼内结核的可能发病机制：（1）过敏反应型（I型）：为眼部组织对结核菌体蛋白的变态反应；（2）结核杆菌毒素损害型（II型）：为真正的结核病变损害。结核杆菌侵袭眼组织后，结核杆菌较少且机体免疫力较强时，以增生性病变为主，产生特异性的结核肉芽肿，主要为放射排列的上皮细胞伴Langhans巨细胞，外周有淋巴细胞浸润和增生的纤维细胞，病灶中极少有结核杆菌。当结核杆菌数量多而T细胞免疫活性强时，则组织充血明显。如机体免疫力低下，则可发生组织破坏，形成干酪样坏死。虽然有人认为机体对结核杆菌的超敏反应可引起葡萄膜炎，免疫复合物在组织的沉积可引起虹膜睫状体炎、脉络膜炎的复发，但这种机制在眼内并未得到实验证实，如结核菌素皮内注射并未诱导患者葡萄膜炎的复发[8]。
3临床表现
3.1前葡萄膜炎 结核是公认的急性或慢性肉芽肿性前葡萄膜炎的致病原因，常伴有虹膜或前房角肉芽肿、羊脂状角膜后沉着物和虹膜后黏连[9]。在眼内结核病例中，虹膜的表现是多种多样的。它可以表现为肉芽肿性前葡萄膜炎，在虹膜表面可见多个结节，尤其是在近瞳孔缘或虹膜根部。在急性粟粒样结核中，患者可表现为前房炎症，在虹膜根部可见小的灰黄色或淡红色小结节。严重病例还可出现前房积脓。临床上，这类结节首先表现为小的灰色隆起，如果未治疗，可以长大至3mm。随时间延长，结节变为黄色并可出现血管化。患者也可出现虹膜萎缩。结核性前葡萄膜炎也可表现为轻或中度复发性虹膜睫状体炎。尽管在这类患者中没有肉芽肿，但在瞳孔缘可以出现小的半透明结节（Koeppe结节）。病情复发时，可出现羊脂状角膜后沉着物、严重的虹膜后黏连、并发性白内障和玻璃体炎。
3.2中间葡萄膜炎 结核性中间葡萄膜炎患者可出现轻度慢性葡萄膜炎、玻璃体炎、雪球样混浊、雪堤样外观、血管周围白鞘以及周边视网膜脉络膜肉芽肿[10]。已有文献报道，通过荧光素血管造影可以发现在邻近虹膜根部的睫状体带有多发的小白色病灶，表现为早期高荧光[11]。
3.3后葡萄膜炎 结核性后葡萄膜炎可分为以下四种类型。
3.3.1脉络膜结节 多发性脉络膜结节是结核性后葡萄膜炎的最常见表现，这种表现通常提示该眼内结核来源于结核杆菌的血行播散。临床上，脉络膜结节为小结节样外观，单眼或双眼均可发生。通常结节数少于5个，但也有多达50或60个者。结节从灰白色到黄色不等，边界不清，多位于后极部，大小约为1/4视盘或更小。脉络膜结节局部可伴有浆液性视网膜脱离，但一般不会造成眼前节或玻璃体炎症。发生于粟粒性结核患者的脉络膜结节多为小的多发性结节。脉络膜结节通常对抗结核药物反应良好，经3～4mo多可愈合。当炎症消退后，脉络膜结节边缘变清晰，中央区变为黄白色，而周边伴有色素环，最后病灶形成瘢痕。
3.3.2脉络膜结核瘤 脉络膜结核瘤为一较大的孤立性团块，外观类似肿瘤，可发生于脉络膜的任何部位。结核瘤色淡黄，大小4～14mm不等。在结核瘤表面可出现视网膜出血、皱褶，而在后期则可出现视网膜脱离[1214]。脉络膜结核瘤也可表现为在脉络膜内的弥漫而平坦的播散性生长。
3.3.3视网膜下脓肿 肉芽肿干酪样组织中细菌的繁殖可以造成组织的液化坏死以及脓肿形成。播散性结核患者往往会出现视网膜下脓肿。但也可在眼单发而无全身其他部位结核表现。视网膜下脓肿外观多为淡黄色，表面可有视网膜出血。随时间延长，这类病变往往会有发生视网膜血管瘤样增殖的倾向。视网膜下脓肿对抗结核药物治疗有效，愈合后形成色素或萎缩，但在瘢痕区域内也可能会出现视网膜下新生血管[15]。
3.3.4匍行性脉络膜炎 匍行性脉络膜炎是一类主要侵害脉络膜和脉络膜毛细血管的慢性反复性炎症。该类疾病被认为是一种自身免疫性疾病，常起病在视盘周围，并向外扩展。在眼内结核患者中，也可出现类似于匍行性脉络膜炎的表现，尤其是在印度患者中[16]。初始患者可能表现为病灶相对独立的多发性脉络膜炎，但随病情进展，病灶逐渐扩散融合。此类患者也可表现为以变形虫样方式扩散的弥漫性斑状脉络膜炎[16,17]。皮质类固醇激素和免疫抑制剂对匍行性脉络膜炎治疗有效。但对匍行性脉络膜炎样结核，皮质类固醇激素疗效较差治疗，病情仍会发展。Laatikainen和Erkkil[17]认为，是结核杆菌激发的过敏/超敏反应导致了这类眼内结核的发生。
3.4视网膜炎和视网膜血管炎 单独发生在视网膜的结核极为少见，绝大多数继发于脉络膜炎。
3.4.1结核性视网膜血管炎 结核病患者的视网膜血管炎主要累及患者的视网膜静脉，极少会影响动脉。Verhoff和Simpson[18]在1例新生血管性青光眼患者摘出眼球的视网膜中央静脉中就发现了1个结核结节。Regillo等[19]也用组织病理学手段证实一患者患有虹膜睫状体炎和视网膜血管炎。而Knox等[20]则认为静脉周围炎是眼内结核的常见表现，其频率仅次于慢性虹膜睫状体炎。结核性视网膜血管炎的临床表现包括玻璃体浸润、视网膜出血、新生血管和视神经视网膜炎。而治疗则包括口服抗结核药物、皮质类固醇激素，对缺血无灌注区进行激光光凝，如玻璃体出血长期不吸收，需进行玻璃体切割手术。视网膜血管炎本身是否具有感染性，该类病变是否是由于对结核杆菌的一种超敏反应等问题尚待进一步验证。
3.4.2 Eales病 Eales病多发生在健康中青年男性，以静脉周围炎、毛细血管无灌注、新生血管形成、反复性玻璃体出血等为特征。由结核引起的视网膜血管炎与Eales中的静脉周围炎相似，但在Eales病中，并没有脉络膜炎症表现[21]。尽管如此，Eales病与结核也有一定关系，因为在Eales病的病因上，大多数人接受的一种观点就是它由结核或对结核蛋白的超敏反应而引起。近来的多项研究也为此观点提供了证据。比如Madhavan等[22,23]通过多聚酶链式反应在Eales病患者玻璃体中和视网膜前膜中均发现有结核杆菌的基因表达。
3.5视神经视网膜炎和视神经病变 结核性视神经病变和视神经视网膜炎可来源于眼邻近部位结核的蔓延或其他器官、组织结核的血行播散。结核性视神经病变包括视神经结节、视盘炎、视盘水肿、视神经炎、球后视神经炎、视神经视网膜炎或视交叉蛛网膜炎[24,25]。
3.6眼内炎和全眼球炎 发生此类病变的患者通常起病急、进展快、眼组织破坏严重。由于严重的前房反应，患者可出现前房积脓，甚至会使前房满布脓液。而在眼后节，严重的脉络膜炎症可导致较大的视网膜下脓肿形成，从而破坏其上的Bruch膜，并进一步累及视网膜和玻璃体。如果治疗不及时，病灶坏死后细菌大量繁殖进入玻璃体腔可造成眼内或全眼球炎[26,27]。而在全眼球炎中，巩膜也会因为眼球穿孔而受累。
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