【摘要】 目的：探讨视网膜中央动脉(CRA)和睫状后动脉(PCA)血流动力学的变化与年龄相关性黄斑变性的关系。
方法：收集临床确诊的AMD患者47例（63眼），其中干性AMD41眼，湿性AMD22眼。另外选择正常人群30例（60眼）作为对照。用彩色多普勒超声检测(CRA)、 (PCA)的血流动力学数据，并对其频谱血流资料进行分析。
结果：收缩期峰值血流速度(PSV)均降低，除湿性AMD与正常组比较差异有显著性(P>0.05),其余各组间比较无显著性差异；舒张末期最低血流速度(EDV)下降，阻力指数(RI)和搏动指数(PI)升高，各组间比较均有显著性差异(P<0.05),随着AMD病情加重，各血流参数也相应变化，PCA较CRA更明显。
结论：超声检测AMD患者的CRA和PCA血流，可直接反映脉络膜和视网膜血流动力学变化，当眼部发生缺血时导致CRA和PCA血流参数相应的改变；CDFI检查为AMD的发病机制研究、病情分析和预后评估可提供客观的检测手段。
【关键词】 彩色多普勒成像 年龄相关性黄斑变性 视网膜中央动脉 睫状后动脉 血流动力学
0引言
年龄相关性黄斑变性（AMD）是发达国家老年人致盲的首要原因，随着人口老龄化趋势加快，现在也成为我国老年人中四种主要致盲眼病之一。AMD合并脉络膜新生血管（CNV）是一种进行性损害视力，严重影响老年人生活质量的眼部疾患，常伴随其他表现如视网膜色素上皮层脱离（RPED），黄斑区出血渗出和盘状瘢痕形成[1,2]。目前，对AMD的血流动力学方面的研究报道很少,我们对AMD患者应用彩色多普勒血流成像技术对其视网膜中央动脉（CRA）和睫状后动脉（PCA）血流参数进行了分析,以评价CDFI检查在年龄相关性黄斑变性的病因诊断和评估治疗中的临床应用价值。
1对象和方法
1.1对象
收集临床确诊的AMD患者47例，其中双眼16例，共63眼，干性AMD41眼占65%,湿性AMD22眼占35%，年龄56～81（平均67）岁。男28例，女19例，伴有心血管病16例、高血压23例、糖尿病8例。选择正常人群30例60眼，除外内外眼疾病和其它全身性疾病，年龄55～75岁，其中男女各15例。
1.2方法
应用PHILPS iE33型彩色多普勒超声仪。探头频率3～11MHz,取样容积2～3mm，调节声束和血管夹角<20°。受检者平卧位，轻闭双眼将探头轻触上睑，不要对眼球施加压力，进行水平扫查。当屏幕上清楚地显示视神经暗区，球后3mm、视神经颞侧球后3～5mm范围，分别测及CRA、PCA的脉冲多普勒血流频谱。所有受检者位置、条件相同。进行眼部动脉收缩期最高流速(PSV)、舒张期最低流速(EDV)、阻力指数(RI)、动脉搏动指数(PI)血流流速测值。表1 各组CRA，PCA的血流参数比较表（略）
统计学处理: SPSS软件配对资料用t检验，组间比较行方差分析。
2结果
AMD患者CRA、PCA的血流参数检测结果均以EDV降低及RI和PI的升高明显（P<0.05）,收缩期峰值血流速度(PSV)均较正常下降，尤以湿性AMD降低更显著，除湿性AMD患者睫状后动脉的PSV与正常组比较有显著性差异（P<0.05）,其余各组间PSV比较无显著性差异（P>0.05）;同时可以看出PCA的血流参数较CRA变化更明显，随着AMD病情的加重，EDV变缓（P<0.01），RI和PI值增大更有显著性意义（P<0.01，表1）。
3讨论
AMD患者多为50岁以上，双眼先后或同时发病，并且进行性损害视力。常累及视网膜色素上皮、感光细胞层和脉络膜多层组织，确切的病因尚不明确[3,4]。由于临床表现和病理不同，脉络膜毛细血管萎缩者称为干性型；CNV者称为湿性型。众所周知，黄斑中心凹无视网膜毛细血管，其营养来自脉络膜血管，内层视网膜由中央动脉供应；脉络膜血管由睫状后短和后长动脉及其回返支供给，脉络膜动脉和视网膜中央动脉不同，血管之间普遍存在吻合支，吻合部位常发生在后极部视乳头周围和黄斑下区，吻合支的功能可能是平衡血管内的压力，起着旁道效应和调节血流量的作用。另外，脉络膜的血流分布也具有区域差异性。在后极部特别是黄斑区脉络膜血管密度大，在该区的血流量也大，65％以上的整个眼部血流量分布在脉络膜血管，而分布在视网膜的血流量仅占眼部血流量的4％或更少，视网膜外层完全靠脉络膜血管供应。应用CDFI检测CRA和PCA的血流速度，具有无创伤性、可重复性和数据可靠等优点，直接反映视网膜和脉络膜的血流动力学变化。我们的检测结果证实，年龄相关性黄斑变性患者与健康人相比，CRA和PCA血流动力学变化具有显著性差异(P<0.05),说明AMD患者视网膜和脉络膜发生了相应的缺血性改变，表现为PSV降低、EDV变缓、RI、PI值增加(P<0.05),特别是湿性AMD的血流动力学参数变化更为显著(P<0.01)。黄斑区脉络膜毛细血管由睫状后动脉支配，它垂直穿入脉络膜，呈树枝状分支，在中心区毛细血管比周边区细而密。当局部有灌注障碍[5,6]（缺血、中毒、动脉硬化、营养不良等），代谢物积聚或血—视网膜屏障破坏，黄斑区脉络膜及RPE容易发生变性，Bruch膜结构改变，导致RPE、Bruch膜和脉络膜毛细血管的萎缩，最终导致老年黄斑变性；脉络膜毛细血管通过Bruch膜的裂隙进入色素上皮下或神经上皮下，形成了CNV。动脉硬化是眼部缺血性病变的病理生理基础，老年人由于动脉硬化，血管管壁增厚，远端阻力逐渐增加，近端管腔压力增大，内径增宽，反映在RI，PI值增加，血管的顺应性及弹性减退，自动调节功能障碍，导致血流速度缓慢。阻力指数和搏动指数反映的是血管内血流阻力的大小[7]。收缩期峰值血流速度反映血管充盈程度和血流供应强度，舒张末期最大血流速度值反映的是远端组织的血液灌注状态，PSV越大，说明血管内血流供应充足，组织灌注状态越好；EDV明显下降，则提示远端组织的血供严重不足；组织灌注差，导致脉络膜和视网膜循环紊乱，动脉硬化被视为AMD的危险因素，脉络膜的低灌注及其导致的组织缺氧可能是导致CNV和渗漏的血管性刺激因素[8]。本组结果表明，AMD患者的CRA和PCA的血流参数均以舒张末期最大血流速度降低及搏动指数和阻力指数的升高显著，随着AMD病情加重，变化更明显，PSV也显著降低，睫状后动脉的血流参数较CRA更敏感。年龄相关性黄斑变性患者眼底荧光血管造影和吲哚青绿血管造影也发现脉络膜灌注异常，血流减少。AMD患者的PI及RI增加，脉络膜流速降低，提示脉络膜血流改变明显，导致黄斑变性加重。脉络膜充盈减慢是发生色素上皮地图状萎缩重要的危险因素，而脉络膜灌注区迟缓与视功能下降有关。因此，脉络膜毛细血管充盈时间延长及血流速度减慢，可能导致视网膜组织的慢性缺氧，引起毛细血管渗漏和脉络膜新生血管形成。因此，用CDFI技术对CRA和PCA的血流超声检测更有利于早期了解AMD患者脉络膜和视网膜的血液循环状态，可提供客观的眼部血流动力学的参数对AMD患者的发病机制和病情进展以及疗效评估具有较重要的临床价值。
【参考文献】
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3徐玉乐,刘学朴.年龄相关性黄斑变性致病危险因素.国际眼科纵览 2007;31(3):206209
4汤洋,唐罗生.老年黄斑变性的流行病学和检查方法研究进展.国际眼科杂志 2007;7(1):168170
5 Van Leeuwen R,Ikram MK,Vingerling JR, et al. Blood pressure ,atcherosclerosis and the incidence of agerelated maculopathy.Invest Ophthalmol Vis
Sci 2003;44:37713776
6 Klein R,Klein BE,Tomany SC, et al. The association of cardiovascular disease with the longterm incidence of agerelated maculopathy. Ophthalmology 2003;110:12731280
7李子平,叶秀容,赵红地,等.彩色多普勒超声检测老年人眼动脉和视网膜中央动脉血流.中华超声影像杂志 1999;8(1):3132 |
