关键词：羟基磷灰石（hydroxyapatite，HA）；义眼；眶内植入术

　　羟基磷灰石（hydroxyapatite，HA）作为一种新型的眶内植入体，应用于眼球摘除或眼球内容摘出术后Ⅰ期眶内植入术中，取得了满意的疗效［1,2］，但应用于Ⅱ期眶内植入术中的疗效报道较少，为观察Ⅱ期HA义眼座眶内植入术疗效并探讨其手术方法，我们对1993年6月至1999年1月行HA义眼座眶内植入术的45例（45只眼）影像资料进行分析，现将结果报告如下。

　　一、资料和方法

　　1.对象：选择在本院眼科接受Ⅱ期HA义眼座眶内植入术的患者45例（45只眼），男性29例，女性16例；年龄3～61岁，平均23岁。眼球摘除时间2周至35年。眼外伤28例；视网膜母细胞瘤5例，其中2例行放射治疗；眼球萎缩7例；角膜溃疡穿孔5例。眼球摘除者40例，眼球内容摘出者5例。45例中，伴眼睑及内、外眦畸形者10例，眶周骨折畸形者1例，眶内原有其他植入物者3例，结膜囊缩窄者5例。义眼座均为美国IOI公司和北京康菲特公司生产的天然羟基磷灰石义眼座，直径为18、20及22 mm。45例中，9例HA义眼座为18 mm，35例为20 mm，1例为22 mm。随访时间3～72个月，平均23.5个月。

　　2.手术方法:除不能耐受局麻的儿童以外，手术均在局麻下进行。局部结膜下浸润麻醉,待找到直肌后，再行肌锥腔深部浸润麻醉。沿结膜囊后壁中央原切口切开球结膜及筋膜，在筋膜深面潜行剥离，暴露其深面挛缩的眼外肌，分离出内、外、下及上直肌并做预置缝线。若前次手术为眼球内容物摘出术者，将4条直肌分别做预置缝线后将其剪断，摘除挛缩的巩膜壳。用保存的异体巩膜包裹HA义眼座植入肌锥腔内，各直肌与异体巩膜上切口或窗口的前唇缝合固定。对前次手术为眼球摘除术、手术间隔时间长及直肌未行十字交叉缝合者,如寻找直肌困难，可将眼窝深部组织做“X”形切开,形成上和下及左和右4个瓣,按直肌位置与巩膜包裹的义眼座缝合。分层缝合Tenon囊及球结膜。对于有不同程度结膜囊缩窄者,如结膜面积不足，可同时行唇粘膜结膜囊移植。

　　二、结果

　　本组患者术后均出现眼睑轻度肿胀，球结膜水肿，眼眶区胀痛症状，于术后第1～3天减轻。2例球结膜伤口在术后第7天拆线时裂开，其中1例自行愈合，另1例义眼座外露5 mm×6 mm，保守治疗1个月无效，改行异体巩膜片+唇粘膜移植修补术。5例轻度及中度结膜囊缩窄者，在行HA义眼座眶内植入术的同时Ⅰ期行唇粘膜移植，重建结膜囊。10例附加下睑穹窿成形术及内外眦成形术。术后患者全部安装了义眼，均获得较术前满意的外观，义眼活动度也有所增加。直肌功能良好者，义眼活动度越大，反之则越小。术后随访3～72个月（平均23.5个月）,均无感染及植入物脱出。

　　三、讨论

　　眼外伤、炎症、肿瘤及其他眼病所致的眼球丧失，常可引起结膜囊形状和（或）大小的改变，包括下睑松弛外翻，下穹窿变浅，上方结膜囊后退，上穹窿部凹陷加深，结膜面积受损减少或广泛瘢痕化导致结膜囊向心性缩小甚至闭锁，统称为无眼球、眼窝综合征［3,4］,其主要原因是当眼球摘除后,未能及时或无法行Ⅰ期眼窝填充术。HA义眼座在Ⅰ期眶内植入术中已取得非常满意的临床效果。本组Ⅱ期HA义眼座眶内植入术中,除2例球结膜裂开外，均无感染、义眼座移位或脱出，与Ⅰ期植入术效果相当。Ⅱ期植入HA义眼座的关键是将结膜及眶内软组织分离复位，同时选择大小合适的用异体巩膜包裹的HA义眼座置于肌锥腔深部，分层严密缝合Tenon囊及球结膜。术后早期,2例因义眼座位置过浅，导致Tenon囊及球结膜缝合时张力过大，拆线时球结膜裂开，其中1例范围较大。改进义眼座放置位置后,未出现球结膜裂开现象。

　　当无眼球眼窝结膜囊缩窄，结膜面积减少或广泛瘢痕化时，褥式缝线形成各部穹窿后，结膜囊中央可出现部分缺损。如果未行眼窝填充手术，对轻、中度缺损可行唇粘膜移植修补术，对严重结膜囊缩窄或结膜囊闭锁则可用中厚皮片再造结膜囊。对于结膜囊成形术是否可与眼窝填充术同期进行，尚有争议，一般认为与眼窝内植入材料有关。HA义眼座有良好的生物相容性和其内联多孔状结构，使其在植入机体后纤维血管组织迅速长入孔隙中，建立起局部体液循环，为唇粘膜或皮片的成活提供必要的血液供应。本组5例同期行唇粘膜移植的患者均1次成功，效果满意，术后随访3～21个月，创面平整光滑，疗效稳定。

　　作者单位：廖洪斐（330006南昌，江西医学院第一附属医院眼科)

　　陈蔷娟（330006 南昌，江西医学院第一附属医院眼科)

　　易敬林（330006 南昌，江西医学院第一附属医院眼科）

　　参考文献

　　1，Shields cL,Shields JA,De Potter P.Hydroxyapatite orbital implant after enucleation: experience with initial 100 consecutive cases.Arch Ophthalmol,1992,110:333-338.

　　2，陈蔷娟，易敬林，廖洪斐，等.国产羟基磷灰石义眼座的研制和应用.中华眼科杂志，1996，32：182-183．

　　3，宋琛，主编.眼成形外科学.北京：人民军医出版社，1990.187-191.

　　4，黄发明，陈钧，汤明芳.无眼球性结膜囊畸形和缩窄的分类与手术矫正的临床研究.中国实用眼科杂志，1996，14：104-107.