摘 要 目的 评价3.5 mm小切口超声乳化白内障吸除折叠式人工晶状体（intraocular lens，IOL）植入联合小梁切除术（三联手术）的安全性及有效性，并比较常规巩膜瓣和隧道巩膜瓣2种小切口三联手术的效果。
方法 采用上方3.5 mm常规巩膜瓣或隧道巩膜瓣切口对42例（44只眼）白内障合并青光眼患者行三联手术。
结果 术后随访3～6个月，平均眼压（14.33±3.68） mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），较术前降低10.35 mm Hg，差异有显著性（P＜0.001）；术后1周和3～6个月，视力≥0.5者分别为33只眼（75.0%）及37只眼（84.1%）；术后1周平均散光度（1.29±0.93） d，较术前增加0.17 D，术后3～6个月平均散光度（1.12±0.73） D，与术前比较差异均无显著性（P＞0.05）；术后根据Kronfeld分类，Ⅰ、Ⅱ型功能滤过泡占79.5%，非功能Ⅲ型滤过泡占20.5%。2种切口术后眼压、视力、散光度和滤过泡比较，差异均无显著性（P＞0.05）。
结论 超声乳化白内障吸除折叠式IOL植入联合小梁切除术是一种有效、便捷、可重复和安全的治疗白内障合并青光眼的联合手术；常规巩膜瓣三联手术与隧道巩膜瓣三联手术的疗效无差异，仅表现为手术操作不同。
关键词：白内障摘除术；小梁切除术；青光眼；晶体，人工
采用联合手术治疗白内障及青光眼的方法，目前已得到眼科医生的广泛接受。在我国通常采用的术式是囊外白内障摘除人工晶状体（intraocular lens，IOL）植入联合青光眼小梁切除术［1］。随着超声乳化白内障吸除手术的日益普及，超声乳化技术取代联合手术中囊外白内障摘除技术已成趋势，其优点为术后眼压稳定、散光及组织损伤小、视力恢复快［2，3］。此外，近年来国内折叠式IOL的应用逐渐增多［4，5］。为了探讨和评价3.5 mm小切口超声乳化白内障吸除折叠式IOL植入联合青光眼小梁切除术（三联手术）的安全性和有效性，以及比较常规巩膜瓣（缝线法）和隧道巩膜瓣（无缝线法）2种小切口联合手术的效果，我们对42例白内障合并青光眼患者进行联合手术治疗，现将结果报告如下。
资料与方法
一、一般资料
收集在本院行小切口三联手术后、随访3～6个月、资料完整的白内障合并青光眼患者42例（44只眼），男20例（21只眼），女22例（23只眼）；年龄34～83岁，平均（64.9±12.4）岁。晶状体核硬度I级者7只眼，Ⅱ级者20只眼，Ⅲ级者14只眼，IV级者3只眼。术前视力手动至0.4。青光眼类型：原发性开角型青光眼19只眼，原发性闭角型青光眼25只眼（急性闭角型10例，慢性闭角型15例）。术前眼压（24.68±5.63） mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。全部患者分为2组，常规巩膜瓣三联手术组26只眼，隧道巩膜瓣三联手术组18只眼。分别于术后1周、1个月及3～6个月进行随访，检查项目包括视力、眼压、屈光度、角膜地形图和角膜内皮情况。
二、仪器及材料
超声乳化主机采用美国Storz公司Premier DP3422型和Protage DPX100型。IOL选用美国Storz H60型水凝胶折叠式IOL（28枚），STAAR aQ2010V型硅胶折叠式IOL（15枚），美国Alcon Acrysof 丙烯酸折叠式IOL（1枚）。采用苏州明仁公司生产的仿Kelly咬切器。透明质酸钠采用正大福瑞达及杭州嘉伟公司产品。
三、手术方法
1.常规巩膜瓣法：按囊外白内障摘除术常规行术前准备及麻醉。做以上方穹窿为基底5 mm×3 mm球结膜瓣，双极电凝止血。透明角膜缘2∶00点钟方位做边孔，以11∶30点钟方位为中心做4 mm×3 mm 1/2巩膜厚度板层巩膜瓣，分离至透明角膜内1 mm。巩膜瓣下于小梁部位做2.5 mm×1.5 mm板层预置切口。Mastel钻石刀于透明角膜缘内1.75 mm处进入前房,内口宽度3.2 mm。前房内注入适量透明质酸钠，撕囊镊直接行环形撕囊，直径5或6 mm。囊膜、皮质及核之间进行水分离。超声乳化方式根据核硬度分别采用原位超声法、分块切除法和拦截劈核法（stop and chop）。晶状体核超声乳化吸出后，残留皮质采用灌吸系统自动吸出。前房及囊袋内再次注入透明质酸钠，钻石刀扩大内切口至3.5～4.0 mm，植入折叠式IOL，缩小瞳孔。切穿小梁预置切口，剪除2.5 mm×1.5 mm包括小梁组织在内的角巩膜组织，做虹膜根部切除，吸除前房及囊袋内残留透明质酸钠。10-0尼龙线缝合巩膜瓣上方两端及球结膜瓣。
2.隧道巩膜瓣法：与上述方法区别为距角巩缘后2.0～2.5 mm处做4 mm水平切口，深度为1/2巩膜厚度，隧道刀垂直角巩膜缘分离至透明角膜内1 mm，改用Mastel钻石刀进入前房。超声乳化方式同上。采用仿Kelly咬切器咬除2.0 mm×1.5 mm包括小梁组织在内的角巩膜组织，并行虹膜根部切除。巩膜切口不需缝合，漏水过多者松缝1针。
2组患者手术中平均超声能量和时间分别为：Ⅰ级硬度核12.5%、33s；Ⅱ级硬度核23.0%、85s；Ⅲ级硬度核28.2%、125s；Ⅳ级硬度核30%、186s。术毕球结膜下注射地塞米松2 mg和庆大霉素2万U。
四、统计学方法
本文数据采用两均数t检验或χ2检验。
结果
一、眼压（表1）
术后随访3～6个月时平均眼压为（14.33±3.68） mm Hg，与术前比较下降10.35 mm Hg，差异有非常显著性（t=10.4,P＜0.001) 。眼压＜21 mm Hg者39只眼（88.6%），21～24 mm Hg者5只眼（11.4%），其中4只眼（9.1%）需用药物辅助控制眼压。
二、视力
术后1周视力≥0.5者33只眼（75.0%），常规巩膜瓣组20只眼（76.9%），隧道巩膜瓣组13只眼（72.2%），2组比较差异无显著性（χ2=0.13，P＞0.05）。3～6个月视力≥0.5者37只眼（84.1%），常规巩膜瓣组22只眼（84.6%），隧道巩膜瓣组15只眼（83.3%），2组比较差异无显著性（χ2=0.01，P＞0.05）。
二、角膜散光度（表2）
44只眼角膜平均散光度术前为（1.12±0.91）D，术后1周为（1.29±0.93）D（t=0.41），术后3～6个月为（1.12±0.73）D（t=0）。术后角膜平均散光度与术前比较，差异均无显著性（P＞0.05）。
注：与术前比较，*t=0.81，**t=0.37，***t=0.13，△t=0.15，均P＞0.05
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