三、滤过泡

　　结膜滤过泡按Kronfeld分型：Ⅰ型为微小囊泡型；Ⅱ型为弥漫扁平型；Ⅲ型为缺如型；Ⅳ型为包裹型。本组患者术后形成Ⅰ、Ⅱ型滤过泡者35只眼（79.5%），Ⅲ型滤过泡者9只眼（20.5%）。常规巩膜瓣组Ⅰ、Ⅱ型滤过泡21只眼（80.8%），Ⅲ型滤过泡者5只眼（19.2%）；隧道巩膜瓣组Ⅰ、Ⅱ型滤过泡者14只眼（77.8%），Ⅲ型滤过泡者4只眼（22.2%）。2组比较，差异无显著性（χ2=0.06，P＞0.05）。

　　四、并发症

　　全部患者术后未见严重并发症。2组中各有1只眼出现浅前房。常规巩膜瓣组1只眼出现少量前房出血，2只眼出现前房纤维样渗出。隧道巩膜瓣组1只眼出现前房纤维样渗出，4只眼术毕时补缝巩膜切口1针。

　　讨论

　　一、联合手术的临床意义

　　治疗白内障合并青光眼患者的方法：（1）药物可有效控制眼压者，行单纯白内障摘除术后继续用药；（2）先行抗青光眼手术，待白内障成熟后行白内障手术；（3）青光眼与白内障联合手术治疗。目前多数医生采用联合手术方式治疗白内障合并青光眼患者［6］。随着显微手术技术的普及，青光眼医生提出早期行青光眼滤过手术较药物控制多年后行手术治疗的成功率和视功能存活率高，而且费用相对节省［7］。同时，超声乳化白内障吸除手术的普及亦使白内障治疗趋于更早期手术，由此联合手术的适应证放宽，手术时间出现提早趋势。

　　二、联合手术的术式

　　白内障合并青光眼联合手术的方式：（1）囊外白内障摘除聚甲基丙烯酸甲酯（polymethylmethacrylate，PMMA） iOL植入联合小梁切除术；（2）超声乳化白内障吸除PMMA IOL或折叠式IOL植入联合小梁切除术；（3）颞侧透明角膜切口超声乳化白内障吸除折叠式IOL植入联合小梁切除术；（4）以上联合手术合并丝裂霉素C或5-氟尿嘧啶的运用［8］。早年国外及目前我国临床多采用囊外白内障摘除IOL植入联合小梁切除术，虽然取得了较好的手术效果，据文献报道视力≥0.5者达到67%～90%，眼压控制率为85%～100%，术后无需药物控制率为55%～89%，但其最大缺点为远期滤过泡失败率高达59%～78%，而且术后视力恢复慢、角膜散光度较大［9］。行囊外白内障摘除联合小梁切除术时，为了娩核，球结膜瓣及眼球壁切口约＞11 mm，而小梁切除术仅需5或6 mm球结膜瓣，由此过大的切口及球结膜损伤加剧了术后的炎性反应，从而导致了滤过泡区域纤维瘢痕化。

　　随着超声乳化白内障吸除手术的普及，联合手术也逐步向切口更小及采用小光学直径（5.5 mm或5 mm×6 mm）PMMA IOL或可折叠式后房型IOL发展。超声乳化白内障吸除术后炎性反应小、视力恢复快及角膜散光度小的优点在联合手术中得到了保留。Lyle和Jin［2］对3 mm切口植入折叠式IOL和6 mm切口植入PMMA iOL的超声乳化白内障吸除联合小梁切除术疗效进行比较，发现3 mm切口患者早期视力较6 mm切口恢复快。Allan 和Barrett［10］的研究结果显示，超声乳化白内障吸除折叠式IOL联合小梁切除术后散光度仅增加+0.50 d，而文献证实小切口超声乳化白内障吸除IOL植入术与联合小梁切除手术之间比较，术后散光度差异无显著性（P＞0.05）［9］。Wedrich等［9］31.5个月远期随访研究结果显示，超声乳化白内障吸除折叠式IOL植入联合小梁切除术后，无需药物控制眼压率达80%；16%患者需少量用药；4%患者同术前，需长期滴用青光眼药物。术后滤过泡的存在率高达92%。

　　本研究结果与国外研究基本相同。术后1周视力≥0.5者达75.0%，3～6个月时增加至84.1%，视力未达到0.5者均为视神经及视网膜病变所致。角膜平均散光度术后1周虽较术前增加，但差异无显著性（P＞0.05），术后3～6个月与术前基本相同。本研究术后眼压控制理想，44只眼中，39只眼（88.6%）眼压控制在21 mm Hg以下，均未超过24 mm Hg，仅4只眼(9.1%)需要辅助药物控制眼压。35只眼（79.5%）形成功能性滤过泡。

　　三、不同切口的比较

　　本研究对常规巩膜瓣及隧道巩膜瓣2种不同切口三联手术进行比较，结果显示2组间术后眼压、视力、角膜散光度、滤过泡及并发症等均差异无显著性（P＞0.05）。前者手术操作较复杂，术毕需缝合巩膜瓣2针，但其优点是易控制房水流出量；后者手术操作较简单，行巩膜隧道切口超声乳化白内障吸除折叠式IOL植入手术后，使用仿Kelly咬切器咬除小梁组织即可，但咬切范围较难控制，过大时易导致切口漏水，因此虽为无缝线术式，但切口漏水过多时需缝合1针。

　　综上所述，超声乳化白内障吸除折叠式IOL植入联合青光眼小梁切除术是治疗白内障合并青光眼患者安全、有效、便捷、可重复的联合手术，既体现了超声乳化手术的优点，又对青光眼具有良好的控制作用。常规巩膜瓣及隧道巩膜瓣2种不同切口三联手术的疗效基本相同，区别点在于操作方法的不同。

　　作者单位：姚克（310009杭州，浙江大学医学院附属第二医院眼科中心)

　　吴仁毅（310009杭州，浙江大学医学院附属第二医院眼科中心)

　　徐雯（310009 杭州，浙江大学医学院附属第二医院眼科中心)

　　陈佩卿（310009杭州，浙江大学医学院附属第二医院眼科中心)

　　尹金福（310009杭州，浙江大学医学院附属第二医院眼科中心）

　　参考文献

　　1，尹金福，吴玲玲，姚克,等.三联术治疗原发性闭角型青光眼合并白内障.中国眼耳鼻喉科杂志，1997,2:147-149.

　　2，Lyle WA, Jin JC. Comparison of a 3- and 6- mm incision in combined phacoemulsification and trabeculectomy . Am J Ophthalmol,1991,111:189-196.

　　3，Kosmin AS, Wishart PK, Ridges PJ. Long-term intraocular pressure control after cataract extraction with trabeculectomy : phacoemulsification versus extracapsular technique. J Cataract Refract Surg,1998,24: 249-255.

　　4，姚克,姜节凯,杨亚波,等.白内障超声乳化摘除及无缝线小切口折叠式IOL植入术.中华眼科杂志,1997,33:103-105.

　　5，姚克,姜节凯,徐雯,等.透明角膜切口的白内障超声乳化摘除及折叠式IOL植入术.中华眼科杂志,1998,34:87-89.

　　6，马科. 青光眼与白内障的联合手术.国外医学眼科学分册,1997,21:229-232.

　　7，Gous PN,Roux P. Preliminary report of sutureless phacotrabeculectomy through a modified self-sealing scleral tunnel incision . J Cataract Refract surg,1995,21:160-169.

　　8，Wyse T, Meyer M,Ruderman JM ,et al .Combined trabeculectomy and phacoemulsification: a one-site vs a two-site approach. Am J Ophthalmol，1998,125:334-339.

　　9，Wedrich A, Menapace R, Radax U, et al . Long-term results of combined trabeculectomy and small incision cataract surgery. J Cataract Refract Surg,1995,21:49-54.

　　10，Allan BD, Barrett GD. Combined small incision phacoemulsification and trabeculectomy . J Cataract Refract Surg, 1993,19:97-102.

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