作者：洪玉 徐国兴 陈淑端
作者单位：1(362000)中国福建省泉州市，福建医科大学附属第二医院眼科;2(350005)中国福建省福州市，福建医科大学附属第一医院眼科
【摘要】 目的：为观察义眼座植入同时联合皮片移植术矫正眼窝凹陷并Ⅲ度结膜囊狭窄的疗效。方法：对32例(32眼)Ⅲ度结膜囊狭窄行义眼座植入同时联合皮片移植结膜囊成形术。结果：术后32眼Ⅲ度结膜囊狭窄全部治愈，均无义眼座暴露、感染、皮片坏死、伤口裂开等并发症，术后义眼座的活动度和外观较好， 配戴义眼后患者满意，眼窝凹陷全部矫正。 结论：眼窝凹陷合并Ⅲ度结膜囊狭窄采用义眼座植入同时联合皮片移植安全有效。
【关键词】 羟基磷灰石义眼座 皮片移植 Ⅲ度结膜囊狭窄
0引言
对于眼窝凹陷合并Ⅲ度结膜囊狭窄的患者,既往的惯例是分次手术，行义眼座植入术后6mo，再行结膜囊成形植皮术，亦可先行结膜囊成形植皮术，6mo后再行义眼座植入术。近年来我们对此类患者采用羟基磷灰石义眼座(hydroxyapatiteorbital, HA )植入同期行游离中厚皮片移植结膜囊成形术[1],取得良好效果，减少了多次分期手术带来的痛苦，同时也减少了经济负担。
1对象和方法
1.1对象 200011/2008 04我院患者眼窝凹陷合并Ⅲ度结膜囊狭窄32例，男21例，女11例。年龄11～56a。有眼球已萎缩27例，其中外伤23例（化学伤7例，金属热灼伤6例，眼球破裂伤5例，爆炸伤5例）。眼球摘除术后5例，其中绝对期青光眼眼球摘除术后3例，外伤眼球摘除术后2例，眼球摘除时间为6～39a。
1.2方法 萎缩眼球者应先行眼球摘除术，沿角膜缘剪开球结膜，自结膜下分离，钩出四条直肌，5 0线做留置缝线，剪断视神经。将不锈钢球放入肌锥腔内压迫止血。沿角膜缘剪除角膜，将眼球内玻璃体剜除，翻转巩膜内面于直视下彻底清除色素组织。向HA义眼座内注入妥布霉素8万U、地塞米松5mg，取出不锈钢球，将适当大小的HA义眼座植于肌锥腔内。将巩膜壳置于义眼座前面，四条直肌分别对合缝合相应位置的巩膜面上。已行眼球摘除者应直接行HA义眼座植入术，横向切开结膜，充分分离松解瘢痕组织，分离上方中1/3穹窿时不能达上眶缘，不可避免损伤提上睑肌。寻找4条直肌，用5 0线做预置缝线， 将HA义眼座植入肌锥内；取适当大小的异体巩膜覆盖于HA义眼座前方，四条直肌分别对合缝合巩膜面的相应位置上。用6 0可吸收缝线间断严密缝合眼球筋膜,使其完全包裹HA义眼座及巩膜。观察结膜囊缺损情况，在上臂内侧切取稍大于缺损面积的中厚皮片,取皮后供皮区切口褥式缝合。将所取皮片覆盖于结膜缺损区,以6 0可吸收缝线间断缝合固定皮片与结膜。放置透明眼模于结膜囊以利结膜囊成形，切开上、下睑缘灰线，5 0线分别做3对褥式缝合使上下睑缘融合。单眼加压包扎1wk，换药时通过内外眦部空隙用生理盐水和抗生素眼药水冲洗结膜囊, 10d拆除睑缘缝线。术后6mo后切开睑缘,安装义眼。
2结果
2.1结膜囊狭窄分类 黄发明等[2]将结膜囊狭窄分为四类：结膜囊缩小约1/3上下穹隆部变浅，上下睑轻度塌陷，结膜囊腔仅能装入小号义眼为Ⅰ度；结膜囊缩小1/2，上下穹隆部明显变浅，上下睑明显塌陷，结膜囊腔小号义眼也不能装入，需要将上下部加工磨小方能装戴为Ⅱ度；结膜囊腔重度缩小，仅有正常大小的1/3，上下穹隆完全消失，结膜囊底部垂直径＜10mm，下睑部分睑结膜外露，上下睑塌陷更加明显为Ⅲ度，结膜囊完全消失，上下睑之间残存一浅沟状结膜组织，或上下睑缘部完全粘连，眶内软组织萎缩，眼窝深陷为结膜囊闭锁。此外有的学者将其分为轻、中、重度狭窄。
2.2疗效判定标准 将术后疗效分为3级[3]：（1）良好：义眼座水平活动度>1.0cm，眼窝凹陷矫正，结膜囊深浅正常，义眼配戴顺利、稳定不易滑脱；（2）一般：水平活动度0.5～1.0cm,眼窝凹陷矫正，结膜囊及上下穹窿略小，义眼能配戴不易滑脱；（3）较差：义眼座水平活动度<0.5cm，残留上眶区凹陷，结膜囊较小，上下穹窿偏浅，义眼易滑脱或不能配戴义眼。
2.3随访结果 术后随访10mo～4a，平均（23±10）mo。本组病例中全部游离皮片均I期愈合，未发生感染坏死、伤口裂开、异体巩膜脱落、义眼座暴露等并发症。疗效良好者25例(78%)，疗效一般者7例(22%)，无疗效较差者。术后义眼座转动良好,配戴义眼后患者满意，眼睑凹陷全部矫正。
3讨论
羟基磷灰石是人体骨的主要无机成份，具有许多格子状网眼，质量轻，其内联多孔结构让血管纤维组织长入孔隙中,即在植入体内部形成体液循环,与受体组织发生整合，增加了义眼座的稳定性和活动度，安装义眼片后更加逼真，而且形成对其前面组织层的滋养血运，为采用游离皮片移植做结膜囊成形术提供了有利条件，为眼窝填充与结膜囊成形手术同期进行奠定了基础。HA义眼座植入后迅速血管化是同期手术成功的基础。一般HA义眼座植入2wk后就有纤维血管组织长入, 6～8wk即可完全血管化[4,5],而一旦HA义眼座血管化即可降低了排斥、感染、移位的发生率。本组眼球萎缩者伴Ⅲ度结膜囊狭窄27例行同期行眼球摘除术联合HA义眼座植入联合皮片移植术，无眼球者伴Ⅲ度结膜囊狭窄5例同期行HA义眼座植入联合皮片移植术，全部同期完成手术，均取得成功，疗效良好者达 78%，疗效一般者达 22%，未发生义眼座暴露或感染等情况。根据结膜囊狭窄的程度不同,手术方案也各异。应用HA义眼座植入术，口腔粘膜、羊膜或中厚皮片移植结膜囊成形术治疗眼窝凹陷结膜囊缩窄。Ⅰ度结膜囊缩窄可行另眼结膜移植，口腔粘膜、羊膜移植适用于Ⅰ度、Ⅱ度结膜囊狭窄[6]，中厚皮片移植适用于Ⅲ度结膜囊狭窄[7]。Ⅲ度结膜囊狭窄时行结膜囊成形术存在移植皮片能否成活和术后移植皮片继发性收缩的问题。中厚皮片作为结膜囊成形术时移植材料具有柔软、耐磨、易成活等特点,且自身取皮无排斥反应, 取材无明显限制,是较为理想的移植材料。但其有一定的收缩性，取皮片面积一般大于缺损面积的15% ,并在结膜囊内放置透明眼模6mo,并行上、下睑缘粘连缝合术，均可有效的防止皮片收缩,取得良好效果。移植皮片下为筋膜组织,有丰富的血运,使皮片更易成活[6]。
总之，我们认为同期手术虽然增加感染机会,但只要注意取植片时严格无菌操作,同时向HA义眼座内注入妥布霉素8万U、地塞米松5mg抗感染、抗炎，充分分离筋膜,清除瘢痕组织,眼球筋膜厚度足够且缝合密闭，上下眼睑缝合要牢靠，以保证植片的营养和防止义眼座暴露。另外，结膜囊内一定要放置透明眼模，眼模不能过大或过小，过大则引起结膜囊张力大伤口裂开，皮片不能充分与眼球筋膜接触，影响血供导致皮片坏死；过小则上、下穹窿变小，仍导致结膜囊狭窄。
【参考文献】
1杜建英,赵吉飞,秦伶俐,等.羟基磷石灰义眼台植入48例临床分析.国际眼科杂志2008;8(11):23522353
2黄发明, 陈钧, 汤明芳.无眼球性结膜囊畸形和缩窄的分类与手术矫正的临床研究.中国实用眼科杂志 1996；14(2):104106
3范先群，林明，徐乃江.眼窝凹陷结膜囊缩窄的手术方案选择和疗效分析.眼科新进展2001;21(4)：294
4 Solomon A, Espana EM, Tseng SCG. Amniotic membrane transplantation for reconstruction for the conjunctival fornices. Ophthalmology2003;110(1):93100
5 Yang R, Wang F, Sun N. Application of fresh amniotic membrane transptantation in treatment of stenosis of conjunctival sac. Zhongguo Xiu Fu ChongJian WaiKe ZaZhi2004;18(4):277280
6刘静，廖洪斐.结膜囊成形术的研究进展.中国实用眼科杂志2006;12(11):109
7田旭，赵颖.三联术治疗眼窝凹陷合并重度结膜囊狭窄.临床眼科杂志2005;2(2):2425 |
