4　讨论

　　眼内异物伤占眼外伤的2％［2］。异物伤中最多见为金属异物，其中磁性异物所致眼外伤占眼异物伤的78％［3］。在异物伤漏诊的原因分析中，除了初诊时没有重视病史的详细询问以及临床上未仔细检查外，异物细小而锐利，快速穿透眼球壁，不影响视力，以及症状体征轻微而未引起注意为公认的原因之一。本组有3例外伤史明确而初诊时未发现眼球穿通痕迹，其中有2例行X线检查也未发现异物；有1例无自觉外伤史。6例患者受伤早期均无明显视力下降，5例只在视力有明显下降时方就诊，而临床上已发现典型的铁锈沉着症。

　　铁屑存在导致铁锈对眼内组织的持续性损害，晶体和视网膜最为敏感，而视功能的损害往往是不可逆的［4］。所以必须尽早确诊眼内异物，以阻止进一步的铁锈沉着。在眼内异物中，虹膜睫状体异物较少，不到5％，包括前房异物占13.2％～15％［2］。有些位于前房和晶体内的异物可在裂隙灯下被直接发现；而另一些位于虹膜后睫状体附近的微小异物，它们的定位用常规的辅助检查也存在着一定的困难。

　　4.1　　UBM检查眼内异物与其它辅助检查比较

　　4.1.1　　X线直接定位法是眼异物影像学检查的基本方法，但它对非金属异物和微小异物有局限性，薄骨定位法和无骨定位法对密度较低、成影极淡的金属异物仍有假阴性报告。如本组中有2例薄骨像均呈阴性。一方面因为异物微小，日久天长其表面部分被氧化，使其密度降低，铁质分化；另一方面在薄骨像中X线仍通过眼眶外侧壁骨板而影响异物显影。无骨定位法不能摄取眼球正位片，要求摄取侧位片和垂直位片后再做推算，因此使用不便。X线直接定位法需用眼球表面外加的定位器来测量异物位置，定位器的放置和移动直接影响异物定位的精确性，特别是微小异物，有时可被定位器掩盖。

　　4.1.2　自1977年Kollaritis首先使用CT扫描技术检查眼异物以来，CT不仅可以识别与组织密度极为相似的异物，也可以进行异物定位，特别是眼球壁附近异物的定位较X线有明显的优越性［2］。但是尽管有提高窗位、薄层、窄窗宽等技术，金属异物的伪影问题仍影响其定位的准确性［5］。另外眼部CT断层厚度一般为5mm，扫描微小异物需减小层厚，增加扫描层次，这样也就增加了眼部的辐射量，而最薄层厚也为2mm，仍可致微小异物漏诊。本组有2例CT扫描为阴性；有1例报告异物在晶体内，而手术证实异物在睫状突下，与UBM的定位一致(见附图)。

　　4.1.3　B超检查由于操作方便，无创伤，价格低廉，可显示动态图象等特点，特别是不受屈光介质和异物密度限制，与A型超声波（A超）联合已被常规用于眼异物的定位诊断。在X线定位困难的边界性异物，B超可做出准确定位。但是B超的眼前节声像图为一宽厚光带(起始波)，虽有水囊时可检查眼前节结构，但仍欠清晰。本组6例患者B超检查均未能探到异物。B超显示的眼内异物影像为强光斑，后方常伴有尾随回声，密度越高的金属异物，这一现象越明显。另外铁屑在组织内氧化亦可影响光斑边界的显示。这些都导致B超对异物大小的测量不甚精确，误差可达0.5～2mm；B超对眼异物的经线方位也只能粗略判定［2］。

　　4.1.4　磁共振成像（magnetic　resonance　image，MRI）是一种新的眼内异物诊断方法，它显示的眼球壁、晶体、眼外肌等结构远远比CT图像清晰。但是在磁共振的强磁场中磁性物质要发生旋转和移位，虽然直径小于0.56mm的异物只发生旋转不发生移位［2］，但都可能损伤眼内结构。而且即使极小的磁性异物也会扭曲磁力线，出现显著的磁性金属伪影。所以疑有金属异物特别是磁性异物者是MRI检查的禁忌。

　　4.1.5　UBM是近几年来研制的新技术，它是利用高频超声对活体组织进行研究，Pavlin［6］于1990年首先在眼部应用。UBM与普通超声波最大的不同就是它的探头频率高（40～100mHz）。因此它的探查深度浅，仅4～8mm。它的分辨率高，成像清晰，能够清楚地显示角膜、巩膜、前房角、虹膜、后房、睫状体、眼外肌止端等。我院眼科采用德国Zeiss-Humphrey公司生产的UBM　840型超声生物显微镜，探头频率50mHz，探查深度4～5mm，观察范围5mm×5mm，分辨率40～60μm。采用水平、垂直探查法对整个眼前节情况进行检查。UBM发现异常回声后冻结图像，再叠加A型超声波。异物的定位用时钟表示法，更可以邻近的解剖标志为参照，如肌止端、睫状突等，使微小异物的定位更准确，如例1、例3、例4。我们体会UBM检查眼内异物的特点是：(1)其它检查阴性而疑为眼前节小异物的病例是UBM检查的最好适应证；(2)异物表现为高于巩膜回声的强回声；(3)异物形态边界清晰，但不很规则。这可能是由于异物表面氧化而不光滑所致；(4)异物无尾随回声。本组6例眼前节异物UBM显示清晰，手术证实异物位置与UBM检查相符。如例3，CT报告异物在晶体内，而术中未见晶体内异物，其它部位也未查见异物，此时有可能认为异物已完全被氧化分解了。但UBM肯定异物在睫状突下，我们发现一睫状突较肥大，遂切穿相应巩膜吸出异物。

　　4.2　手术体会

　　本组6例眼内异物均为磁性。手术所用恒磁铁尖端的直径为1.5mm。术中在切穿巩膜前均无异物的黑点反应和跳动反应。只在切穿葡萄膜后，异物才被吸在磁铁上。如此弱的磁性要求异物的定位十分准确。后房、晶体赤道附近、睫状体部往往是裂隙灯、眼底镜、房角镜等检查的“盲区”，也是小异物常被滞留之处。本组中4例晶体铁锈沉着症者在行白内障囊外摘出术后，按UBM提示的位置，用间接检眼镜或在手术显微镜下用眼内导光照明，以巩膜压陷法反复辨认才发现异物，与手术开始时巩膜外的定位点相差甚小（1mm左右）。有1例异物落入玻璃体腔在行玻璃体切除术后自睫状体平部被接力吸出眼外。因此，根据实际情况及时改变术式，并有后节手术技术和设备的准备也是必要的。另外，铁锈沉着症常引起玻璃体液化。本文有5例异物吸出时，伴有完全液化的玻璃体外溢，眼压急剧下降，给后面的手术操作带来困难。故术中应做好异物出口的预置线，必要时放置玻璃体腔的灌注以维持眼压。

　　由于磁性异物在眼异物中所占的比例较大，以及铁锈沉着症远期的严重后果，使我们在用UBM检查眼前节异物的病例中，以磁性异物为主，非磁性异物甚少。从我们的实践中，证实了UBM的使用为眼前节微小异物的诊断提供了崭新的途径。它定位准确，优于薄骨定位法和无骨定位法；病人无痛苦，费用相对低廉，因此是值得推广的一种特殊的眼异物定位法。

　　附图　超声生物显微检查眼前节异物图像　S巩膜　C睫状体

　　I虹膜　V玻璃体　FB异物　异物周围有纤维的玻璃体混浊膜

　　5　参考文献

　　1　杨文利.超声生物显微镜在眼科的应用.国外医学眼科学分册，1996；20(3)：166

　　2　李文华主编.现代影像学眼异物定位.济南出版社，1995：4，160，122，139，147

　　3　李凤鸣主编.眼科全书.北京：人民卫生出版社，1996：3295

　　4　上海第一医学院眼耳鼻喉科医院眼科教研组.眼科学.北京：人民卫生出版社，1977：380

　　5　吴恩惠主编.头部CT诊断学.北京：人民卫生出版社，1995：327

　　6　Pavlin CJ，Sherar MD，Foster FS．Subsurface ultrasound microscopic imaging of the intact eye．Ophthalmology，1990；97：244

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