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3 讨论
3.1 术中并发症及其处理
3.1.1 薄角膜瓣
产生薄角膜瓣的原因有三种：①抽吸不足，眼压未达到8.67kPa左右；②刀片质量不良或刀片重复使用；③切削过程中角膜刀受力不均匀［5］。临床表现为切出的角膜瓣明显变薄，有的只有上皮或上皮和前弹力层，瓣边缘不整齐。一旦出现上述情况应停止手术，将角膜瓣原位复位，半年至一年后再次治疗。在本资料中共有8例薄角膜瓣，术后半年至一年进行了再次治疗，未影响手术效果。
3.1.2 不完全瓣
临床表现是角膜瓣没有切到位，中途角膜刀被卡住。产生不完全瓣的主要原因是角膜刀运行途中有阻力。如果产生此种情况也应将角膜瓣复位，术后半年至一年再次进行治疗。本组资料中共有4例不完全瓣，都是在早期治疗的患者中产生的，主要是手术技术不熟练造成的，说明熟练掌握手术技术需要一个过程。
3.1.3 游离角膜瓣
主要原因是没有正确放置停止器或抽吸不足。如果切削出一个完全的游离瓣，且其直径大于5mm时，可继续进行激光治疗，然后将角膜瓣原位粘贴；如果游离瓣直径小于5mm，则不进行激光治疗，直接将角膜瓣复位。本组资料中有5例游离角膜瓣，2例进行了激光治疗，3例半年后进行了激光治疗。游离角膜瓣复位时一定要注意区分角膜瓣的上皮面和基质面，否则角膜瓣将无法存活。
3.1.4 切穿角膜
主要原因是没放盘片，这是LASIK最严重的并发症，一旦发生很难处理，关键在于预防，术前严格检查自动角膜成形器，正确安装盘片就可以避免发生这种并发症［5］，本组资料中无一例产生此种并发症。
3.1.5 角膜瓣偏离中心
轻度的偏离中心一般不影响激光治疗，严重的偏离中心必须停止手术，待角膜瓣愈合后半年到一年再行LASIK治疗。本组资料中共有5例，其中4例没有影响激光治疗，一例由于偏离大，没有治疗。
3.1.6 角膜层间碎屑或血液残留
主要是残留一些细小的碎屑或血液，原因是角膜层间冲洗不彻底，解决办法是将瓣掀开，彻底冲洗角膜层间，尽可能将所有异物和血液清洗干净，之后再将角膜瓣复位。
3.1.7 角膜瓣对位不良
表现为角膜瓣复位后，切口边缘宽窄不一，切线错位，角膜瓣蒂一侧有皱褶，或瓣表面可见细小皱褶，遇到这种情况，应将瓣掀开后重新复位，直至角膜瓣完全平整为止。
3.1.8 结膜下出血
本组资料中共有181例患者产生结膜下出血。表现为抽吸环停止抽吸后，结膜下出现点状或片状出血，主要是由于负压吸引使结膜下血管破裂，一般在术后两周内吸收，对视力无影响。
3.2 术后并发症及处理
3.2.1 眩光和眩目
这种并发症在中高度近视眼中较多见，在第2组中约30％、第3组中有42.9％的患者主诉有不同程度的眩光症状。患者自己感觉在暗光及夜晚视力下降，看明亮的物体和灯光时周围有光环和光晕，物体的颜色变浅。产生这种症状的主要原因是高度近视时切削深度深，切削直径较小，因而在晚上或暗光下瞳孔散大时，瞳孔直径超出了角膜主要治疗范围，使角膜产生双重折光［6］。为避免这种并发症的产生，在角膜厚
度允许的情况下，治疗时尽可能将光斑直径扩大，则可减少这种并发症的产生。术前常规对瞳孔直径和角膜厚度进行检查，如果发现患者瞳孔直径较大而角膜厚度又比较薄时，应该向患者说明产生眩光的可能性比较大。
3.2.2 屈光度欠矫或过矫
临床表现在术后一个月或三个月后，患者又出现近视或远视。一般来讲欠矫比过矫的多，这主要是由于设计软件时总是宁欠矫毋过矫。当然患者的个体差异无法避免，软件程序的改进有助于进一步提高手术的准确性，减少欠矫和过矫的发生率。
3.2.3 最佳矫正视力下降
在LASIK术后比较少见，有数种原因引起。如术后角膜的不规则散光、角膜中心岛形成、激光切削偏心、圆锥角膜及角膜瓣皱褶等。这些原因均能够使角膜产生不规则折光效应，导致最佳矫正视力下降。当然在大部分情况下可以通过手术的认真操作加以避免，在本研究928只眼中只有8例最佳矫正视力下降2行以上，且主要集中在第3组，说明LASIK手术的安全性还是比较好的。
3.2.4 角膜感染
LASIK术后，角膜感染非常少见，临床表现为在角膜中心层间灰白色圆形浸润区，直径3～4mm，角膜明
显增厚，患者自觉疼痛，畏光流泪，视力急剧下降。一旦出现感染，将角膜瓣掀开，彻底冲洗，细菌培养，选择敏感抗菌素全身及眼局部滴用。在本研究中没有发生角膜感染。
3.2.5 角膜层间炎性反应
绝大部分患者出现在术后早期1～7天内，表现为角膜层间可见灰白色细小的点状渗出物，大部分位于角膜层间周边部，极少数位于角膜中心，通常对视力无明显影响，若同时伴有角膜瓣的水肿，渗出位于角膜中心且较多者对视力有影响，通过局部用激素和抗菌素均可在术后2周左右全部吸收，不会对视力造成影响。
3.2.6 层间异物或血液残留
主要是残留一些细小的碎屑或血液，原因是角膜层间冲洗不彻底。一般对视力无明显影响。预防方法是术中彻底冲洗角膜层间，避免异物残留。如果异物较大或血液位于瞳孔中心，影响视力则应将瓣掀开，将异物或血液冲洗掉。
3.2.7 角膜瓣移位
角膜瓣移位一般最常出现在术后第一天，表现为角膜瓣离开原来的位置，角膜上皮长入瓣下约2～3mm。发生这种情况时，应将角膜上皮用刮铲彻底刮除，瓣下彻底冲洗，然后将角膜瓣原位粘贴，一般情况下不要缝合，否则会产生不规则散光。也有一例患者在术后2个月，由外伤致角膜瓣移位，后经复位未对视力造成影响。
3.2.8 角膜上皮植入
一般发生在术后短期内，临床表现为在角膜层间可见灰白色奶油样圆点。产生角膜上皮植入的主要原因是角膜瓣下冲洗不彻底，使角膜上皮细胞残留在角膜层间［7］。预防办法是角膜瓣下彻底冲洗。如果发生角膜上皮植入，可用一个特殊的冲洗针头在瓣下冲洗，或将角膜瓣重新打开后彻底刮除植入的上皮，后将角膜瓣复位。本研究中无角膜上皮植入者。
3.2.9 高眼压症
LASIK术后的高眼压症远比PRK少见，发生率约为1％，这主要是由于LASIK用激素眼药水较少的缘故。当然术后如果产生了高眼压，会使近视回退加剧，眼压控制后好转。因此LASIK术后复查测量眼压是很重要的。
3.2.10 角膜周边变性或瘢痕
通常出现在术后3～6个月，临床表现为在角膜瓣切开的边缘，可见一环形混浊区域，宽度为0.1～0.5mm不等。这种混浊只限于切开的角膜瓣边缘，对视力无影响。形成这种变性的原因目前还不清楚，有可能是切
开角膜的部位前弹力层被破坏，导致其下的角膜基质发生变性。
3.2.11 角膜中心色素沉着
一般在术后一个月左右开始出现，表现在角膜中心上皮下见直径为2～3mm的棕褐色色素环，对视力无影响，随着时间的推移，色素有向中心聚集的趋势，在角膜中心形成小圆色素点。有人认为是术后角膜内微量元素，特别是Fe离子变化的结果，这种棕色素是检测角膜是否做过屈光手术后的重要标志之一。
3.2.12 角膜上皮剥脱
病人无自觉症状，裂隙灯检查发现角膜中央或偏下方可见点状或片状上皮脱落，常发生在术后，病因不明，有人认为是术后角膜上皮神经营养不良所致，一般对视力无影响，不需要特殊处理。
从以上讨论的并发症可以看出，LASIK不是一种完美无缺的手术，还存在一些问题需要进一步研究解决，如眩光、屈光度欠矫和过矫、最佳矫正视力下降等。但由于LASIK是激光角膜基质内切削，保持了上皮、前弹力层及整个角膜的正常解剖状态，因而术后无明显的上皮增生和上皮下混浊，矫正屈光的预测性和准确性较高，术后屈光回退小，视力恢复快，可以说是目前矫正近视眼的最好方法之一，相信随着技术的不断发展和完善，LASIK将为更多的近视眼病人解除痛苦。
4 参考文献
[1] Helmy SA，Salah A，Badawy TT，et al.Photorefractive keratectomy and laser in situ keratomileusis for myopia betw
een 6.0 and 10.0 diopters.J Refract Surg，1996，12：417．
[2] Sahah T，Waring GO，Maghraby A，et al.Excimer laser in situ keratomileusis under a corneal flap for myopia of 2
to 20 diopter.Am J Ophthalmol，1996，121：143．
[3] Perez-Santonja JJ，Bellot J，Claramonte P，et al.Laser in situ keratomileusis to correct high myopia.J Cataract Refract Surg，
1997，23（3）：372．
[4] Pallikaris IG，Siganos DS.Laser in situ keratomileusis to treat myopia：early experience.J Cataract Refract Surg，1997，23（1）：39．
[5] 廉井财，周德佑，叶 纹，等.准分子激光角膜原位磨镶术治疗近视.中华眼科杂志，1998，34(4)：287.
[6] Machat JJ.Excimer laser refractive surgery.Slack Inc，1996：359．
[7] Helena MC，Meisler D，Wilson SE.Epithelial growth within the lamellar interface after laser in situ kera
tomileusis（LASIK）.Cornea，1997，16（3）：300． 上一页 [1] [2] [3] |
