讨论

　　1.颞侧透明角膜隧道切口的优点：在最初进行白内障超声乳化吸出及折叠式人工晶体植入术时，通常采用上方或颞上方的巩膜隧道切口，与此比较而言，颞侧透明角膜隧道切口的优点主要体现在：(1)保持良好的手术眼位，增加视野的清晰性：上方巩膜隧道切口需牵引上直肌，易引起眼位下转，可削弱眼底在显微镜中的红光反射，使晶体不在一个水平面上，影响连续环形撕囊术和超声乳化碎核的操作，在景深不足的显微镜下尤甚。在上方操作时，灌注液常积聚于眼球外结膜穹窿，明显影响视野的清晰度。颞侧透明角膜隧道切口无需牵引直肌，眼位可固定于中央，使视轴与显微镜的同轴光一致，可最大限度地增强红光反射，增加显微镜视野的清晰度。在颞侧操作，眼球外的灌注液能被迅速引流，避免了眼球在水面下的状态。本组采用颞侧透明角膜隧道切口，在较清晰的视野下进行连续环形撕囊术，可获得较高比例（95.70%）的完整撕囊。(2)切口便于手术操作：采用颞侧透明角膜隧道切口，手术不会受眉弓或左、右眼的影响。且颞侧透明角膜隧道切口的隧道长度为1.75 mm，角膜隧道与虹膜面平行，利于手术操作。(3)不影响结膜和巩膜组织：颞侧透明角膜隧道切口无需切开及烧灼球结膜和巩膜，极其有利于抗青光眼滤过术后的白内障患者［2］或需要将来进行抗青光眼滤过手术的患者，同时可避免结膜出血及巩膜切穿导致的睫状体出血、虹膜根部离断和虹膜脱出等并发症。(4)缩短手术时间：由于无需直肌牵引、结膜和巩膜切开及烧灼等步骤，同时增加了视野的清晰度和前房的稳定性，减少了白内障超声乳化吸出手术的重复操作，可明显缩短手术时间，提高医疗效率。(5)手术疗效稳定：正是由于上述采用颞侧透明角膜隧道切口能够常保持较清晰的视野和较稳定的前房深度，利于超声乳化碎核的操作，因而保证超声乳化吸出术的顺利施行。本组除1只眼发生晶体脱位需扩大角膜切口将晶体核娩出外，其余均成功将晶体核乳化吸出，术中后囊膜破裂的发生率仅1.07%；角膜弯曲度，除术后早期切口的部位均呈现局部扁平外，视轴区的角膜散光变化与巩膜隧道切口者接近［3］；采用这种切口进行超声乳化白内障吸出和折叠式人工晶体植入术，对角膜内皮的影响也与国外的报道相似［4，5］；术后1个月79.05%的术眼裸眼视力达到或超过0.5。

　　2.颞侧透明角膜隧道切口的缺点：(1)处理玻璃体溢出或晶体脱位较为棘手：一旦术中发生玻璃体溢出，需根据具体情况作出相应的处理。如果玻璃体溢出发生在碎核早期，或发生晶体脱位，立即将超声乳化探头抽出，避免灌注液将晶体核冲入玻璃体腔内，扩大切口，用晶体圈将晶体核套出，由于扩大角膜切口将引起较多的角膜内皮损伤和较大角膜弯曲度变化，术者也可转向患者眼球上方，改做常规的角巩缘阶梯切口，原颞侧透明角膜切口不需缝合。如果在碎核末期，可先将前房内的玻璃体切除，然后用粘弹剂覆盖后囊膜破孔，用低流量低灌注压超声乳化将剩余的晶体核吸出；如果玻璃体溢出发生在灌注抽吸中，将前房内的玻璃体切除后，再将残留的皮质吸出。最后根据晶体囊膜和悬韧带的缺损情况，再决定植入人工晶体与否或采取囊袋内、睫状沟或缝线等襻固定方式。因此，要求采用颞侧透明角膜隧道切口的术者需具备较熟练的超声乳化技术，开始时选择软晶体核的病例。(2)术者对手术位置不习惯：从术者习惯的眼球上方转向颞侧施行手术，开始对显微镜的使用、术者的手部固定或操作时的空间感觉会有所不适，甚至会影响手术效果。

　　3.角膜隧道切口构筑的注意要点：(1)形成阶梯状双平面隧道：先做深约0.3 mm的角膜切开术［6］，然后在平行虹膜面的角膜实质层内潜行。如果不做角膜切开，只做单平面的隧道切口，由于周边角膜瓣极薄，在器械进出切口时容易撕裂角膜瓣，影响切口的密闭性，需要缝合切口，导致角膜散光。(2)合适的隧道宽度：梯形钻石刀在角膜实质层内水平潜行时，当钻石刀前部的三角形部分进入角膜实质层内而刀锋恰好顶住角膜后弹力层，此时穿透角膜，为理想的1.75 mm宽度。隧道的宽度过小，切口漏水；反之，隧道过宽，术后角膜层间水肿的范围增大。(3)避免形成角膜瓣切口：由于梯形钻石刀的刀刃锋利，穿透角膜时需保持钻石刀水平，否则容易引起角膜隧道的两端向角膜中央方向割裂，形成角膜瓣切口，切口不能自闭，需要进行缝合。(4)避免将球结膜切开：在做角膜隧道切口外口时，应位于透明角膜内，如果切开了球结膜，在超声乳化吸出白内障时，灌注液灌入Tenon囊内，引起球结膜水肿，靠近角膜缘的球结膜像“堤坝样”隆起，灌注液积聚于角膜面上，影响眼内操作的可见度，另外不断灌入Tenon囊内的灌注液可压迫眼球，引起眼压的升高，使前房变浅。

　　由于颞侧透明角膜隧道切口具有巩膜隧道切口所缺少的优点，超声乳化术者在技术相对熟练时，采用颞侧透明角膜隧道切口，可使超声乳化白内障吸出及折叠式人工晶体植入术的操作更加便利，同时可获得良好、稳定的手术疗效。

　　本课题由国家教委博士点基金(基金编号78)和广东省科委青年基金(基金编号960147)资助

　　参考文献

　　1　Chylack LT Jr, Leske MC, Sperduto R, et al. Lens opacities classification system Ⅱ (LOCSⅡ). Arch Ophthalmol, 1989,107:991-997.

　　2　Gandolfi SA, Vecchi M. 5-fluorouracil in combined trabeculectomy and clear-cornea phacoemulsification with posterior chamber intraocular lens implantation. Ophthalmology, 1997,104:181-186.

　　3　刘奕志，李绍珍. 小切口植入折叠式人工晶体的临床观察.中华眼科杂志,1997,33:277-279.

　　4　Dick B, Kohnen T, Jacobi KW. Endothelial cell loss after phacoemulsification and 3.5 vs. 5 mm corneal tunnel incision. Ophthalmology, 1995,92:476-483.

　　5　Dick HB, Kohnen T, Jacobi FK, et al. Long-term endothelial cell loss following phacoemulsification through a temporal clear corneal incision. J Cataract Refract Surg, 1996, 22:63-71.

　　6　Vass C, Menapace R, Amon M, et al. Batch-by-batch analysis of topographic changes induced by sutured and sutureless clear corneal incisions. J Cataract Refract Surg, 1996,22:324-330.

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