作者：周宏健来源：眼科新进展 1999年第1期第15卷

　　小梁切除联合后房型人工晶状体植入术治疗晶状体溶解性青光眼

　　眼科新进展 1999年第1期第15卷 述评

　　作者：周宏健

　　单位：浙江省宁波市江东眼科医院

　　关键词：青光眼；人工晶状体；小梁切除

　　摘要　目的　探讨晶状体溶解性青光眼的手术治疗方法，使其眼压能被安全控制又具有增视复明的效果。

　　方法　对晶状体溶解性青光眼36例36眼行小梁切除联合后房型人工晶状体植入术，并对术后视力、眼压、前房改变、并发症等进行分析及手术方法探讨。

　　结果　36例36眼术后3mo平均矫正视力0.1～0.4者9眼，0.5～0.8者18眼，1.0以上者9眼，≥0.5的占75%.而术后眼压都得到控制(平均为2.51kPa)，与术前比较有显著差异(P＜0.01)。术后无影响视力的远期并发症。

　　结论　该联合手术能清洗前房角中的巨噬细胞及晶状体皮质与虹膜面的渗出物，使手术后眼压得以控制，而视力却明显提高，与单纯白内障冷冻摘出相比有更好的效果，是治疗晶状体溶解性青光眼安全有效的治疗方法。

　　Trabeculectomy combined with posterior chamber intraocular lens implantation for phacolylic glaucoma

　　ZHOU Hong-Jian

　　From the Jiangdong Ophthalmic Hospital,Ningbo 315040,China

　　Abstract　Objective　To investigate the technique of the combination of trabeculectomy and posterior chamber intraocular lens implantation for phacolylic glaucoma treatment and evaluate its therapeutic effects.Methods　Thirty-six diseased eyes of 36 patients were involved in the combined performance.The visual acuity and postible complications were followed up.Results　At the 3rd month after the operation,the average corrective visual acuity was 0.1～0.4 in 9 eyes,0.5～0.8 in 18 eyes,1.0 in 9 eyes,0.5 of better in 75% of all the eyes,and the intraocular pressure were under control(mean,2.51kPa).Compared with the preoperative condition,the differences were significant (P＜0.01).Conclusion　The technique in question for phacolylic glaucoma is worthy to be spread due to its safety and efficacy.

　　Key words　glaucoma;introcular lens;trabeculectomy

　　［Rec Adv Ophthalmol 1999;19(1)∶40-41

　　［眼科新进展1999；19(1)∶40-41］

　　晶状体溶解性青光眼是由成熟期或过熟期白内障的晶状体蛋白渗漏所致，常伴有疼痛和明显的前房炎症。小梁网被巨噬细胞和大分子量的晶状体蛋白所阻塞，应尽快药物降眼压并控制炎症。通常采用晶状体囊内冷冻摘出法治疗白内障［1］。我院在1989年～1996年将晶状体溶解性青光眼行小梁切除联合后房型人工晶状体植入术36例36眼，现将病例的疗效分析如下。

　　1　资料和方法

　　1.1　一般资料　本组患者36例36眼，均为单眼手术，其中男15例，女19例；年龄57～76a，平均为65a。发病时期：白内障史1～10a，平均4.5a。青光眼发作至就诊时间1～8d，平均3.5d。术后随访3～18mo，平均9mo。

　　1.2　眼部体征　视力：光感(+)，光定位部分视野准确4例，光定位各方位准确21例，眼前手动8例，数指/1m 3例；眼压：4.77～9.24kPa，平均6.63kPa；混合性充血：轻度4眼，中度19眼，重度13眼；角膜后沉着物：(＋)14眼，(++)12眼，(+++)4眼；房水细胞漂浮：(＋)10眼，(++)19眼，(+++)7眼；虹膜表面有沉着物者28眼；晶状体前囊结晶：白色者19眼，黄褐色者8眼，彩色者3眼；经前房角镜检查，所有患者房角均呈开放状态。

　　1.3　治疗经过　所有病例均口服Diamox，静脉滴注甘露醇，口服消炎痛，结膜下注入曲安舒松20mg，眼部点滴噻吗心安眼液、强的松龙眼液及眼膏，待眼压降至正常，眼部炎症控制后即行手术。治疗时期在5～9d，平均6d施行手术。

　　1.4　手术方法　(1)术前口服Diamox 0.5g、安定5mg，术眼手术前0.5h滴5g*L-1新福林、托品卡胺眼液各1滴；(2)手术显微镜下，作穹窿部为基底的结膜瓣，在上方角巩膜缘做三角形巩膜瓣，并在瓣的基底两侧延长阶梯形切口。开罐式前囊截开，穿透切口并扩大至6～7mm，将晶状体核水解分离，并脱离皮质床入前房，注入粘弹剂，用碎核钳将晶状体核切开，使晶状体核垂直于切口挽出，冲洗碎核，吸尽皮质。注粘弹剂于囊袋内，植入人工晶状体并巩膜瓣两侧切口各缝1针。在巩膜瓣下方切除小梁组织1.5mm×4mm大小，切除下面周边虹膜，在巩膜瓣尖缝合1针，冲洗恢复虹膜及前房，将结膜切口烧灼粘合；(3)术后处理　静脉滴注抗生素3d，地塞米松针5～7d。结膜下注射曲安舒松针20mg，每周1次。每日点滴托品卡胺眼液、点必舒眼液及眼膏各1次，7～10d出院。

　　2　结果

　　2.1　视力　术后1wk平均矫正视力：0.1～0.4者25眼，占69.4%，0.5～0.8者7眼，占19.4%，1.0以上者4眼，占11.2%；术后3mo平均矫正视力0.1～0.4者9眼，占25%，0.5～0.8者18眼，占50%，1.0以上者9眼，占25%，其中0.2以下者3眼，发现视盘颞侧部苍白色。

　　2.2　眼压　手术前后眼压比较见表1。

　　本组病例术后眼压都得到控制，最后1次测量最低为1.78kPa，最高为2.74kPa，平均为2.51kPa，与术前比较有显著性差异(P＜0.01)。2.3　术后眼部表现　术后3mo随访检查角巩缘滤泡：扁平状18眼，占50%；局限性隆起11眼，占30%；弥散泡状隆起7眼，占20%.所有患者角膜均透明，角膜后色素样KP(+)者5眼，Tyndall征均阴性，前房角仍为开放状态，周边前房深度同术前。

　　2.4　术后并发症　36例患者术后并发症见表2。

　　术后近期并发症如角膜内皮混浊、前房积血、浅前房经治疗后在2～4wk内消失。而黄斑囊样水肿则在3mo以内消失，虹膜后粘连与瞳孔变形未能治愈，但均未影响视力。

　　3　讨论

　　本病首先由Flocks等报告。一般认为，本病是由于可溶性晶状体蛋白通过晶状体囊膜微细缺损处漏入房水所致。它如何使眼压升高有2种学说：一是巨噬细胞吞噬晶状体皮质而阻塞小梁网；二是高分子量可溶性晶状体蛋白直接阻塞房水流出管道，在70a以后患白内障老年人其可溶性晶状体蛋白含量可高达15%～45%［2］。从本文所见以高龄者居多，患者的前房深度正常或较深，前房角在眼压升高期间都呈开放状态。虹膜面可见类似棉絮状白色晶状体皮质堆积，大多数病人前囊有结晶状体或钙化状物存在，本文病例均有以上特征。晶状体溶解性青光眼应与膨胀期白内障所致房角关闭高眼压及晶状体过敏性眼内炎伴有青光眼鉴别。

　　众所周知，晶状体溶解性青光眼的最好治疗方法是白内障摘出，过去通常是行白内障囊内冷冻摘出术，由于手术后滤过道极易被玻璃体前移所阻塞，使患者眼压及视力难以恢复。采用小梁切除联合ECCE与IOL植入术，有利于前房的完整冲洗(包括巨噬细胞及晶状体蛋白)和虹膜面沉着物、皮质清除，是控制眼压、提高视力的有效方法。

　　由于晶状体溶解性青光眼的晶状体囊膜较为薄弱，术中要小心处理囊膜和人工晶状体的植入，并彻底冲洗前房的皮质及吸除虹膜面的渗出物与皮质样物，可在术中向前房注入粘弹性物质以助完成前囊膜的切除，在植入人工晶状体前认真检查后囊膜是否完整和晶状体悬韧带有无断裂。

　　在手术后3mo以上的随访中，发现巩膜瓣周围扁平的患者29眼，占80%，这些滤泡无外引流功能的患者眼压在正常范围(2.31±0.25kPa)，证明在手术后仍有房水通过小梁网的内引流功能。有7眼的滤泡呈弥散隆起，具有良好的外引流功能，作前房角镜检查时见小梁网上色素沉着3～4级。追溯这些患者发病后至就诊时间均在1wk以上，且虹膜色素脱落多及前房炎症较重，因此对晶状体溶解性青光眼发作时间在1wk以上，且前房炎症重的患者应作联合手术，以免单纯的白内障摘出后造成眼压不能控制。而术中采用的三角形巩膜瓣具有操作简便，利于房水弥散与滤过泡形成［3］。本文患者术后视力≥0.5者27例，占75%，而术后眼压均能控制(平均2.51 kPa)，与术前比较有显著性差异(P＜0.01)。无远期影响视力的并发症。证实了用小梁切除联合后房型人工晶状体植入术是治疗晶状体溶解性青光眼安全有效的治疗方法。

　　参考文献

　　[1]李凤鸣.眼科全书.北京：人民卫生出版社1996∶1931.

　　[2]Shields MB.A lesson from the study of secondary glaucomas.The Year Book Medical Publishers 1994∶265.

　　[3]孙建初.正反向三角瓣在青光眼滤过手术中的应用.眼科新进展1997；17(1)∶24-25.