眼科免疫基础(二十六)
眼科新进展 1999年第2期第15卷 讲座
作者：杨尊之 摘译 余戎 审校
单位：453000 河南新乡市，新乡医学院眼科医院
1 内分泌性突眼的实验室免疫学诊断
1.1 血浆免疫球蛋白 毒性甲状腺肿的病人通常循环中IgG水平升高，伴有眼部体征者常显示IgM的升高。
1.2 甲状腺球蛋白抗体 应用传统的鞣酸化红细胞技术，可以证明有1/2毒性甲状腺肿病人甲状腺球蛋白抗体减少，伴有突眼的病人滴度较高，有眼部体征的病人滴度尤甚，而一般甲亢病人滴度水平升高不明显。
1.3 长效活性甲状腺刺激物(LATS)Mc Kenzie和McCullagh(1968)调查发现，眼的Graves病LATS抗体，在65例病人中只有25例阳性，Fells等研究的17例病人中阳性者3例。有鉴于此，对疑为内分泌性突眼的病人作LATS检测价值不高。
1.4 人特异翼甲状腺刺激物(HTS)或LATS保护物以往证实在大多数毒性甲状腺肿病病人的血清中有HTS，由于这些抗体的出现，能增加突眼的产生和TSH片段与眶组织的结合，并引起多数眼科学者的观注，迄今为止，它仅能用生物鉴定技术检测，在人甲状腺腺泡中进行组织培养，检测病人血清中刺激形成胶体小滴的能力，故HTS尚不能作为一种常规的诊断程序而被应用。
2 重症肌无力
重症肌无力的特征是由于神经肌肉传递机制的功能缺陷而引起的随意肌无力和容易疲劳，眼部症状几乎均表现为眼外肌麻痹、调节的不全麻痹、会聚不能和变视，但有时却只表现为一定程度的眼睑下垂。
多年来由于同时存在其它紊乱，尤其甲状腺疾病和恶性贫血，考虑其有自体免疫基础，部分原因是突眼性甲状腺肿性肌无力有自体过敏性基础，因为它常伴有胸腺病变。
2.1 病理学 受累肌肉显示急性坏死性炎症，进行性肌萎缩和围绕变性肌纤维的局部淋巴细胞浸润，或为单纯性肌萎缩；急性肌炎在胸腺瘤形成的病人以多核粒细胞浸润为显著特征，另外，也可见较缓慢的不伴有胸腺增生的变性，其它的改变是在超微结构水平上的运动终板的变性损伤。
对重症肌无力胸腺改变的分析发现，大约10%的病人有瘤生成，累及胸腺上皮或淋巴成份，但常见的是淋巴上皮胸腺瘤，大约1/5的反复发作病人不出现可被检出的胸腺病变，但是大部分病人胸腺病变伴有胚滤泡形成的淋巴明显增生，胸腺肌样细胞(胸腺小体上皮细胞的胚胎前体)通常在胸腺中层被发现。
2.2 免疫学 根据Irrine和Kalden的文献综述，循环血浆中免疫球蛋白的总体水平大体正常，但是特异性骨骼肌IgG抗体可在25%～76%的病人中测出，此外，Strauss等发现，这种类型的抗体在伴有胸腺肿瘤的肌无力病人中大多出现。然而，尽管在抗体滴度与临床情况之间有某种联系，仍缺乏这些自身抗体是神经肌肉传递损伤原因的直接证据，尤其是免疫标记研究未能显示肌肉终板部位有抗体结合。此外，在许多肌无力病人中未发现IgG抗体，而且某些胸腺瘤病人并无肌肉异常及相关的抗肌肉抗体，充分说明抗体在肌功能下降的发生中不起重要作用。
Vander Geld等发现了随意肌的一种抗体，即与胸腺肌样细胞胞浆相互作用的抗体，这支持了胸腺与肌肉有共同抗原性的早期推断。
运动终板的乙酰胆硷受体抗体在15例重症肌无力的12例病人血浆中被证实，在动物体内注射纯乙酰胆硷受体可引起自身免疫性肌无力，然而，试图通过输入肌无力病人血浆来引起神经肌肉功能阻断确未获成功。
尽管Alpert等发现21例中的14例肌无力病人的淋巴细胞暴露在肌动球蛋白或粗制的肌肉提取物中时，出现一个阳性的白细胞移动抑制反应，但与细胞介导的自身变态反应相关的资料不足并且相互矛盾，少数病人对肌肉提取物呈现迟发性皮肤过敏反应，然而细胞介导的过敏反应机制比抗体反应呈现例外现象(副现象)要少尚无根据。
2.3 发病机理 用胸腺或肌肉提取物免疫的动物在Freud佐剂存在情况下可产生与人的重症肌无力相似的症状，胸腺切除不能防止用肌肉提取物引起的免疫抗体反应，但可防止神经肌肉的传递阻断，这支持胸腺不仅是重症肌无力的基础发病因素，而且也是其发病的非免疫学机制。的确，胸腺可能刺激分泌一种被认为是胸腺激素的多肽，并可直接影响神经肌肉传递，随后，同一实验室的研究指出可能有二种不同的多肽：一种是对神经肌肉产生抑制作用的激素；另一种是可引起骨骼肌纤维损伤的胸腺毒素。
胸腺发育不良的最根本的原因尚不清楚，尽管遗传决定的免疫耐受障碍可能与之有关。一种“胸腺炎”可能和胸腺素及胸腺毒素的释放有关，胸腺激素干扰肌肉功能而胸腺毒素引起肌肉坏死并使抗体产生抗肌肉抗体，有10%的病人发生胸腺瘤，这可能是突变细胞所产生的自身过敏现象。
有胸腺瘤的病人，HL-A3移植抗原占优势，而HL-A8则主要见于胸腺发育不良和增生的病人。这些发现不仅支持了重症肌无力有2种发病形式，而且增强了它是自身免疫性疾病的概念，由于HL-A8被认为是许多紊乱的自身免疫学基础，所以仍是HL-A8基因和T细胞的活性密切相关，如果T细胞的功能失去抑制，重症肌无力病人的血浆中将出现一些其它无关的自身抗体(诸如抗核因子、抗甲状腺组织抗体、抗胃壁细胞抗体、抗平滑肌抗体等)。 |
