【摘要】 目的:观察和分析糖尿病患者眼表受损害的情况。方法:对40例（80眼）糖尿病住院患者和25例(50眼)无糖尿病者（年龄匹配）做眼表检查，包括泪膜破裂时间 (tear breakup time,BUT)，泪液分泌试验（SchirmerⅠ test），角膜荧光素染色，结膜印迹细胞学检查。结果:糖尿病组有82%的患者主诉眼干涩和异物感，对照组为44%；糖尿病组和对照组的BUT分别为4.49±1.95s和6.76±4.11s（t检验，P=0.000）。 糖尿病组的Schirmer Ⅰ试验值为4.48±2.68mm，明显低于对照组6.28±3.65mm（t检验，P=0.003）。Schirmer值<5mm者，糖尿病组占65%，对照组占30%（χ 2=15.09，P=0.000）。角膜荧光素染色：糖尿病组阳性率为56%，对照组为26%（χ 2=11.39，P=0.001)。糖尿病组的杯状细胞数明显少于对照组（P=0.000）。结论:糖尿病也容易引起患者的眼表损害，会诊时应该予以重视。
【关键词】 糖尿病 眼表 泪膜 角膜 结膜
0引言
眼是糖尿病并发症最常累及的器官之一，在以往的临床工作中，人们对糖尿病眼部并发症的注意力集中在视网膜和晶状体。然而，包括角膜结膜在内的眼表也可受到糖尿病累及的。近年来人们开始重视糖尿病对眼表的损害，有关文献逐渐增加。现将我们在本院会诊检查的40例（80眼）糖尿病住院患者的眼表检查结果报告如下。
1对象和方法
1.1对象
糖尿病组40例（80眼）糖尿病住院患者均为本院确诊2型糖尿病的住院患者。其中男21例，女19例，平均年龄为61.3±11.5岁。糖尿病组的80眼不存在以下情况： (1) 眼部急性感染(包括外界因素所致角膜病变，如异物、电光性眼炎等)； (2)眼睑及眼球位置异常；(3)近期接受过眼部手术；(4)2wk之内滴用阿托品、噻吗心安眼液；(5)严重干眼症患者。糖尿病组糖尿病病程<5a的有21例，5～10a的有12例，>10a的有7例。对照组25例(50眼)，男12例(24眼)，女13例(26眼)。平均年龄为52.1±8.8岁。健康状况较好，眼表无明显异常，无糖尿病，高血压，或其他代谢性疾病。
1.2方法
询问病史，查询专科病历，测视力、眼压、裂隙灯显微镜检查眼前节。泪膜破裂时间 (tear breakup time,BUT)和泪液分泌试验（SchirmerⅠ）检查。角膜荧光素染色:将角膜分为4个象限，无荧光着染者为阴性（），1个象限荧光着染或≤5个染色点者为（＋），2个象限荧光着染或有6～15个染色点为（++），3个象限荧光着染或有16～25个染色点为（+++）, 4个象限荧光着染或有≥26个染色点为（++++）。结膜印迹细胞法 (CIC法):将醋酸纤维素膜剪成2mm×15mm小片，将其粗糙面放置于被检眼颞侧球结膜表面2～3s后取下，将薄膜放入950mL/L乙醇固定液中固定，然后用 PAS和苏木精染色、乙醇脱水、二甲苯透明处理，最后在光学显微镜下观察。采集每位研究对象的双眼标本。分析指标为结膜上皮鳞状化生程度、杯状细胞密度等变化指标。鳞状化生分级采用改良Nelson’S分级。结膜上皮杯状细胞密度记数方法，采用测微器在显微镜放大40倍下，记数5个高倍视野范围内杯状细胞数，取平均数计。如两眼级别不同时，取严重眼的级别作为统计。根据结膜上皮细胞形态及杯状细胞的数量和分布,将印迹细胞学的标本作一一分级:0级:上皮细胞圆小,核大，核质比约为l/2。杯状细胞丰富,呈卵圆形,PAS染色强阳性。l级:上皮细胞较大,多角形,核小，核质比约为1/3,杯状细胞数量减少但仍PAS染色强阳性的卵圆形。2级:上皮细胞大,多角形,有时有多个核。核小，核质比为l/4～1/5。杯状细胞显著减少,PAS染色弱,边界不清。3级:上皮细胞大,多角形，核小,圆缩,许多细胞核消失。核质比为l/6，几乎找不到杯状细胞。
统计学分析：使用SPSS 10.0统计分析软件进行统计学处理，DM组和对照组的年龄差异比较采用MannWhitney U检验，性别差异比较采用χ2检验，角膜荧光染色、BUT值、Schirmer值及结膜印迹记细胞学检查指标以±s表示，两个组间各测试指标的差异采用两独立样本秩和检验及χ2检验，对检测指标值与年龄、DM病程之间的相关性进行Spearman等级相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1干眼症状与BUT
糖尿病组40例患者中有33例（82%）主诉双眼有干涩、异物感，其泪膜破裂时间平均为（4.49±1.95）s；对照组25例患者中有11例（44%）主诉有干涩、异物感，泪膜破裂时间平均为6.76±4.11s，糖尿病组的泪膜破裂时间短于健康对照组，两者之间的差异有显著性（t=3.658，P=0.001）。
2.2 Schirmer Ⅰ 试验
观察组Schirmer值为4.48±2.68mm，对照组为6.28±3.65mm，糖尿病组的Schirmer值较对照组明显减少（t=3.026，P=0.003）。Schirmer值<5mm者，糖尿病组占65%（52眼），对照组占30%（15眼），两者之间的差异有显著性（χ2=15.09，P=0.000）。
2.3角膜荧光素染色
糖尿病组荧光素染色阳性率56%（45眼），对照组为26%（13眼），前组明显高于后组，差异非常显著性（χ2= 11.39，P=0.001)。糖尿病组的角膜染色严重程度也重于对照组，观察组有2例2眼有丝状角膜炎，两组角膜染色程度有显著性差异（χ2= 16.223,P=0.003,表1）。表1糖尿病组与对照组角膜染色程度的对比眼（略）
2.4结膜印记细胞学检查
糖尿病组结膜上皮细胞鳞状化生的级别比对照组高，观察组上皮细胞大，多角型，核小，核质比增大，每个高倍视野的杯状细胞数为10.54±8.88个。对照组上皮细胞圆形，核大，每个高倍视野的杯状细胞数为41.72±29.38个。糖尿病组的杯状细胞数明显少于对照组（t=7.298，P=0.000）。糖尿病组结膜上皮细胞鳞状化生的级别比对照组高，表现为对照组上皮细胞圆形，核大；DM组上皮细胞大，多角型，核小，核质比增大（χ2= 67.38,P=0.000,表2）。表2糖尿病组与对照组眼表印记细胞学检查结果眼（略）
2.5其他因素对角膜荧光染色和结膜鳞状上皮化生的影响
糖尿病组角膜染色程度与泪液基础分泌成负相关，泪液分泌越少，角膜着色程度越重。结膜鳞状上皮化生与年龄、病程、BUT及Schirmer Ⅰ试验没有相关性（表3）。表3糖尿病组角膜染色着色评分和结膜鳞状上皮化生级别与其他因素的关系（略）
3讨论
糖尿病患者并发视网膜病变和晶状体混浊已为人们所熟知，然而他们眼部干涩不适的症状往往被忽视了。糖尿病患者发生眼部干涩的相关因素较多，确切机制仍不十分明了。有人认为眼干涩是由于泪液的质和量异常引起的泪膜不稳定导致[1]。也有人认为是与高血糖状况下物质代谢异常，造成角膜病变超微结构改变有关[2]。BUT和SchirmerⅠ试验分别是测定泪膜稳定性和泪液分泌量的重要方法，本文糖尿病组的BUT均值和SchirmerⅠ试验值明显低于同年龄组的非糖尿病患者，结果与国内外报道是一致的[14]。糖尿病患者基础泪液分泌量减少与植物神经功能异常有关，实验证实：末梢神经麻痹可致泪腺反射性分泌减少[3]。糖尿病患者角膜感觉功能减退导致瞬目减少，泪液质和量的下降促成角膜上皮的损害，多重因素共同作用造成泪膜稳定性下降，BUT明显缩短。角膜荧光素染色可以反映角膜上皮细胞的完整性。本文观察组的角膜染色阳性率高于对照组，角膜染色严重程度也重于对照组，角膜染色程度与泪液基础分泌成负相关，泪液分泌越少，角膜着色程度越重。我们选择的病例均为65岁以下年龄，以减少年龄增大泪液分泌减少造成的误差。文献指出[5]：基础泪液分泌量越低，泪膜稳定性下降，可使角膜上皮的完整性受损，这与本组“泪液分泌越少，角膜着色程度越重”的结果是一致的。实验也证实[6]糖尿病损害角膜上皮的结构与功能，高糖状态起关键作用。丝状角膜病变多见干眼病、病毒感染、神经营养障碍性角膜炎、以及准分子激光角膜切削术后[7，8]。本文的2眼丝状角膜病变的患者病因尚不明确。但是这2例丝状角膜病变的患者均有泪液分泌减少和角膜知觉减退,同时合并有糖尿病周围神经病变，所以我们考虑丝状角膜病变是综合了几种因素引起的。
糖尿病组的印记细胞学检查提示，与非糖尿病的同龄人相比，糖尿病患者的结膜上皮细胞鳞状化生增加，杯状细胞数目减少。产生这种结果的原因尚不清楚。本文的统计分析表明，结膜鳞状上皮化生与年龄、病程、BUT及Schirmer Ⅰ试验没有相关性。有作者发现糖尿病患者视网膜病变的严重程度与结膜粘膜退变及坏死细胞增多成正比[5]。结膜杯状细胞作为眼部单细胞粘液腺,在维持眼表稳定性、润滑及保护眼表等方面起重要作用[9]，因此糖尿病组的泪膜稳定性较差原因与结膜杯状细胞密度减少有关。
【参考文献】
1 Inoue K, Kato S, Ohara C, et al. Ocular and systemic factors relevant to diabetic keratoepitheliopathy. Cornea2001;20(8):798801
2 Kallinikos P, Berhanu M, ODonnell C, et al. Corneal nerve tortuosity in diabetic patient with neuropathy. Invest Ophthalmol Vis Sci2004;45(2): 418422
3 Tavakoli M, Kallinikos PA, Efron N, et al. Corneal sensitivity is reduced and relates to the severity of neuropathy in patients with diabetes.
Diabetes Care2007;30(7):18951897
4秦莉,王睿,李晶明.糖尿病2型患者的眼表改变.国际眼科杂志2006;6(4):826828
5虎学君,杨巧玲,哈文静.糖尿病2型患者眼表及泪液蛋白初步分析.国际眼科杂志2008;8(2):326329
6朱妹.糖尿病角膜上皮和泪膜改变的研究进展.眼科新进展2007;27(4):318320
7孙秉基，徐锦堂．角膜病的理论基础与临床．北京：科学技术出版社1994:124125
8 Lee JS, Oum BS, Choi HY, et al. Differences in corneal thickness and corneal endothelium related to duration in diabetes. Eye2006:(20): 315318
9 Goebbels M. Tear secretion and tear film function in insulin dependent diabetics. Br J Ophthalmol2000;84(1):1921
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