准分子激光角膜屈光手术在儿童屈光不正中的应用

　　眼视光学杂志 2000年第4期第2卷 文献综述

　　作者：刘后仓　谢立信　武国恩

　　单位：山东省眼科研究所，山东 青岛　266071

　　关键词：激光手术；儿童；角膜；外科学；屈光不正

　　［中图分类号］　R779.63　　　［文献标识码］　A

　　［文章编号］　1008-1801(2000)04-0248-03

　　Excimer laser photorefractive keratectomy in children

　　LIU Hou-cang,XIE Li-xin,WU Guo-en.

　　(Eye Insititute of Shandong Medical Science Academy,Qingdao 266071)

　　Abstract：　Excimer laser photorefractive keratectomy is not the regular procedure for young children. However, it can be selectively done in some special cases, such as myopic or/and hyperopic anisometropia, Anisometropic amblyopia, refractive accommodative esotropia. There were risks and limitations for refractive surgery in the pediatric population. In this article, we reviewed and summarized the indications, principles and complications of excimer laser treatment in pediatric patients.

　　Key words：　laser surgery; children; cornea/surgery; refractive errors

　　准分子激光角膜屈光手术用于治疗成人近视、复性近视散光、远视已被广泛地研究，且显示在成人中其具有良好的安全性、有效性和预测性［1～5］。 随着行准分子激光角膜屈光手术的人数的增加以及经验的积累，其应用范围、适应证也在扩大，一些学者已将之应用于眼屈光状态特殊的儿童［6，7］。本文就准分子激光角膜屈光手术用于儿童的有关问题进行综述。

　　1　适应证

　　目前准分子激光角膜屈光手术应用于儿童仍是少数，处于探索阶段，尚没有充足的临床资料说明其绝对适应证，但一些研究资料表明对适应证的选择应注重儿童眼屈光状态特殊的病例。

　　1.1　近视性屈光参差、近视性屈光参差性弱视　近视性屈光参差、近视性屈光参差性弱视传统的治疗方法是框架眼镜或接触镜光学矫正，弱视者结合遮盖法。因屈光参差引起两眼视像不等而影响框架眼镜的光学矫正效果，传统的看法是框架眼镜二眼屈光度差最大可耐受2.5D,而有学者［8，9］报道相差6D甚至8D时个别患者也能接受。但对那些传统治疗失败者、不能接受过大的屈光参差或不能接受接触镜者以及拒绝接受传统治疗的患儿，尤其是单侧高度近视，在现阶段没有更好的治疗方法之前，准分子激光角膜屈光手术无疑是一可取的方法。

　　对单侧高度近视及近视屈光参差性弱视的的一些初步研究显示了令人鼓舞的结果。Singh［6］1995年应用准分子激光屈光性角膜切削术（Photorefractive keratectomy，PRK)治疗6例10至15岁单侧高度近视的患儿，其结果等效球镜由-12.12D降至-2.92D,下降幅度为75.9%，而且术后没有一眼最佳矫正视力（Best corrected visual acuity，BCVA)下降，2眼因角膜明显的雾状混浊(haze）和斑翳,其BCVA小于0.5。Nano［7］等用PRK治疗5例屈光参差性弱视，平均年龄12.4岁（11～14岁），术前等效球镜-7.90D±1.13D(-4.00D～-11.00D),所有病例经传统弱视治疗失败；随访12个月，裸眼视力（Uncorrected visual acuity，UCVA) 和BCVA从术前提高到术后分别是20/800至20/100和20/400至20/75；haze发生情况0级20%、1级20%、2级20%（美国FDA分级标准），没有一例BCVA下降，也无晕光、畏光、眩光等情况。Alio［10］等报道6例5～7岁近视屈光参差性弱视经传统弱视治疗失败行PRK治疗，等效球镜度从-9.58D(-4.25～-14.50D)降到-2.13D(-0.75～-5.00D),降低幅度77.9%，BCVA术前平均为0.15±0.18D，术后平均为0.57±0.26D。Rashad［11］报道14例7～12岁近视屈光参差和弱视患者行准分子激光角膜原位磨削术（Laser in situ keratomileusis，LASIK）治疗,等效球镜度由术前-7.87D(-4.62～-12.50D)降至术后1年-0.55D(0～-1.50D)、BCVA由术前20/50（20/40～20/100）提高到术后20/25（20/40～20/20）。LASIK治疗后BCVA得以提高的可能因素有：①LASIK在角膜平面矫正屈光不正，避免屈光参差框架眼镜产生的光学球差。②由于没有近视眼镜的缩小像的作用而使视网膜像相对放大。

　　1.2　远视眼　儿童远视眼在年长儿并非像近视那样有进行性加重趋势。因此，对儿童远视眼治疗，尤其较大的未矫正的屈光不正眼易产生弱视，框架眼镜、接触镜及可能的准分子激光角膜屈光手术等均可以使患儿受益，以利患儿的双眼视功能发育、预防弱视和斜视的发生。Singh对2例单眼高度远视伴弱视、1例双眼高度远视行PRK治疗，其结果平均等效球镜由术前+7.58D降至+0.42D，无一例过矫。Meneres［12］等用LASIK治疗5眼儿童远视屈光不正（+4.00D～+6.50D），结果表明术后BCVA提高且术后6个月无回退。

　　1.3　屈光性调节性内斜视　屈光性调节性内斜一般发生于+3.00～+10.00D远视，因调节引起的集合增加导致内斜；传统方法有光学眼镜矫正或使用缩瞳药。这些患儿一般需全矫正远视屈光不正，但高度正透镜易产生畸变和社交不便，后者对较大儿童影响明显；而长期配戴接触镜，患儿一般不易接受且可因接触镜的取戴不便、个人卫生条件差异引起角膜感染等并发症，因此对该类病人屈光状态稳定后,可以有选择地行准分子激光屈光手术。Hoyos［13］等曾给18岁以上屈光性调节性内斜患者行LASIK治疗，以便达到无需眼镜矫正时眼位正，所有病例术后立即眼位正且术后12个月仍然保持正位眼，BCVA无一例下降、UCVA提高。

　　2　手术技术

　　手术技术除了具备成人准分子激光角膜屈光手术治疗常规以外，针对儿童这一特殊人群应区别对待。首先向患儿父母详细说明手术目的、过程、治疗过程可能出现的危险以及术后可能有的屈光变化，对能合作的较大的患儿可以在表麻下进行激光治疗，如有必要可以让患儿的父母陪伴患儿；对年幼儿则需在基础麻醉结合表麻下进行，在基础麻醉下患儿不能自主固视，可由术者协助固定眼球，以入瞳中心为切削中心。

　　3　并发症

　　成人准分子激光角膜屈光手术的所有并发症均可在儿童出现，但下列问题可能更突出。

　　3.1　偏心　 准分子激光角膜屈光手术相当于在角膜上制作“眼镜”，偏心所造成的棱镜效果取决于偏心程度和所制作“眼镜”的屈光度。术前唯一可控制的因素是切削偏心，它与患儿的年龄、成熟程度、合作的程度、儿童治疗中自主注视能力以及麻醉情况等均有关。尽管目前在儿童涉及这方面的文献较少，但偏心可能比成人更突出。Alio［10］等在他们的研究中已提出该问题，在他们的报道中6只眼全麻下治疗有1只眼偏心大于1mm，其余均小于0.5mm。

　　最近新一代准分子激光配有小光束激光镭射眼跟踪系统，可以减少治疗过程中眼动引起的偏心，因而可以应用于可合作但不能维持固视的患儿。

　　3.2　haze　儿童角膜组织与准分子激光间的作用尚未见广泛的研究，成人PRK后haze形成与切削深度有关。在儿童是否如同儿童白内障和角膜移植后的炎症反应一样呢？目前尚不清楚。Alio等注意到与相同度数的成人手术相比,儿童术后haze趋于明显，术后局部的激素的应用可以减轻haze，但在Nano［7］的研究中60%眼haze 0级、20% 0.5级、20% 1级（Fantes分级标准［14］），没有一例出现严重的haze。因目前这方面临床资料较少尚需大样本观察分析。

　　3.3　屈光回退　成人PRK屈光回退一般与haze 形成相伴，与局部新生胶原纤维增殖、排列紊乱有关。在儿童是否还有其它因素参与如炎症反应等，尚不清楚。有报道术后12个月未发生屈光回退现象［7］ 。LASIK治疗成人远视在+1.00D到+5.00D效果较好［15］，在儿童中需行LASIK治疗的远视多为中、高度远视，因而如何提高对中、高度远视治疗效果,减少屈光回退，有待进一步研究。

　　3.4　麻醉并发症　目前还没有资料显示在儿童准分子激光角膜屈光手术治疗中麻醉会带来什么直接副作用。对不合作的儿童行准分子激光角膜屈光手术治疗需辅以基础麻醉，理论上讲就有麻醉危险存在，尽管目前少数病例报告中还没有这类问题出现，但作为手术者应该意识到这一点。

　　4　存在问题

　　4.1　年龄　目前报道接受准分子激光角膜屈光手术的最小年龄是5岁［10］，有研究显示患者年龄可能会影响准分子激光角膜屈光手术的效果［16］。由于近视在儿童中还不稳定，故不可逆的屈光手术应该在屈光状态稳定后进行，儿童早期应暂缓。但对常规治疗无效的屈光参差性弱视是准分子激光角膜屈光手术医学上的肯定适应证，因此尽管眼轴、晶状体、角膜曲率等可能尚不稳定，但一些学者建议在治疗儿童屈光参差，作为一种安全、有效的辅助治疗，准分子激光治疗还是可以尽早进行。远视与近视有所不同，一般人的远视不会继续发展，因此，准分子激光角膜屈光手术对高度远视尤其是伴屈光参差可能产生弱视者会有利。到底最小多大年龄可行准分子激光治疗尚有待探讨。

　　4.2　PRK和LASIK　 在成人LASIK较PRK有诸多优点如保留Bowman's膜、术后视力恢复快、疼痛轻、haze发生率低、术后用药时间短、在高度近视预测性高于PRK等； 同样由于在角膜上制作角膜瓣 ，相应地也增加潜在危险如感染、角膜瓣碎、移位甚至角膜穿孔等。在儿童高度近视治疗中有学者倾向于LASIK［11］，以避免PRK术后可能出现的haze加重现象；远视LASIK效果好于PRK，同样，在儿童LASIK也存在相应的危险，术后护理尤为重要，以防角膜瓣的移位、继发感染等。

　　5　结语

　　尽管准分子激光角膜屈光手术在儿童应用初步报告结果令人鼓舞，但毕竟病例数少，同时也应注意到准分子激光角膜屈光手术可作为一种常规弱视治疗的辅助方法，术后病人仍需坚持弱视治疗。另外，准分子激光角膜屈光手术可能仅适应于儿童某些特殊屈光不正眼的治疗，如近视、远视屈光参差且常规治疗失败有可能产生弱视者；其适应证、并发症、术式的选择等问题尚需大量临床病例长时间观察和进一步探讨。

　　作者简介：刘后仓(1966-)，男，安徽巢湖人，硕士，医师，研究方向：视光学和眼肌。

　　参考文献

　　［1］　Colliac JP,Shammas HJ,Batt DJ. Photorefractive keratectomy for the correction of myopia and astigmatism［J］. Am J ophthalmol，1994,117:369-380.

　　［2］　Gatttry DS,Kerr Muir MG,Marshall J. Excimer laser photorefractive keratectomy;18-month follow-up［J］. Ophthalmology，1992,99:1209-1219.

　　［3］　Salz JJ,Maguen E,Nesburn AB,et al. A two-year experience with excimer laser photorefractive keratectomy for myopia［J］. Ophthalmology，1993,100:873-882.

　　［4］　Salz JJ,Maguen E,Macy JI,et al. One-year results of excimer laser photorefractive kertectomy for myopia［J］. Refract Corneal Surg，1992,8:269-273.

　　［5］　Jeffery JM.Excimer Laser Refractive Surge-

　　ry:practice and principles［M］. SLACK incorporated，1996.12-18.

　　［6］　Singh D.Photorefractive keratectomy in pe-diatric patients［J］. J Cataract Refract Surg，1995,21:630-632.

　　［7］　Nano HD,Muzzin S, Fernandez I.Excimer laser photorefractive keratectomy in pediatric patients［J］. J Cataract Refract Surg，1997,23:736-739.

　　［8］　武国恩，徐宝翠，孟祥成.矫正屈光参差前后的视功能观察［J］.实用眼科杂志，1984，4(2):215.

　　［9］　Stephanie S. Visual acuity binocularity in unilateral high myopia［J］. Am J ophthalmol，1980,90(4):553.

　　［10］　Alio JL,Alberto Artola,Pascual Claramonte,et al. Photorefractive keratectomy for pediatric myopic anisometropia［J］. J Cataract Refract Surg，1998,24:327-330.

　　［11］　Rashad KM. Laser in situ Keratomileusis for Myopic Anisometropia in Children［J］. Joural of Refractive Surgery，1999,15(4):429-435.

　　［12］　Meneres P,Vaz J,Pinto MC,et al. Presented at:American Society of Cataract and Refractive Surgery Symposium on Cataract,IOL and Refractive Surgery,April,1998,San Diego,Calif.

　　［13］　Hoyos IE, Cigales M, Maldonado Bas A,et al. Ocular Surgery N-ews，1998,16(20):93-94.

　　［14］　Fantes FE, Hanna KD, Waring GO 3d,et al. Wound healing after excimer laser keratomileusis (photorefractive keratectomy) in monkeys［J］. Arch Ophthalmol，1990,108:665.

　　［15］　Arbelaez MC,Knorz MC.Laser in situ ke-ratomileusis for hyeropia and hyperopic astigmatism［J］. Journal of Refractive Surgery，1999，15(4):406-414.

　　［16］　Loe wenstein A,Lipshitz I,Levanon D,et al. Influence of patient age on photorefractive keratectomy for myopia［J］. J Cataract Refract Surg，1997,13:23-26.