准分子激光屈光性角膜术对泪膜稳定性的影响

　　眼视光学杂志 1999年第4期第1卷 屈光手术

　　作者：许琛琛　王勤美　余野

　　单位：温州医学院眼视光医院(325027)

　　关键词：准分子激光屈光性角膜术；泪膜；泪膜破裂时间

　　摘　要　目的：研究准分子激光屈光性角膜术(PRK与LASIK)前后泪膜的变化。方法：选择87眼近视眼患者分两组进行PRK和LASIK术，分别观察患眼术前和术后3天、10天、1月、3月及6月(LASIK组未查)的主观感觉、上皮缺损情况、泪膜形态、非侵犯性泪膜破裂时间(NIBUT)和侵犯性泪膜破裂时间(BUT)，并对结果作统计学分析。结果：①PRK组有18眼感觉较术前干燥，LASIK组无一例出现症状，两组相比有显著性差异(P＜0.01)。②术后3天、10天PRK组术后上皮缺损者明显多于LASIK组，两组相比有显著性差异(P＜0.01)。③两组各眼术前、术后的泪膜形态均无改变。④PRK组BUT术后3天、10天、1月较术前明显缩短，有显著性差异(P＜0.01)；LASIK组术前、术后各期相比均无显著性差异(P＞0.05)。结论：PRK可影响泪膜的稳定性，但随着角膜的愈合而逐渐恢复，LASIK由于保留了角膜上皮的完整性而不影响其稳定性。角膜上皮层结构的改变是引起泪膜稳定性下降的主要原因。

　　The effects of photorefractive keratectomy and laser in
　　situ keratomileusis on tear film stability

　　Xu Chenchen,Wang Qinmei,Yu Ye.The Optometry Eye Hospital of Wenzhou Medical College，Wenzhou 325027

　　Abstract　Objective:To investigate the changes in tear film stability after PRK and LASIK.Methods:We chose 87 myopic eyes that were undergoing PRK or LASIK.These eyes were divided into the PRK group and the LASIK group.The eyes were observed for subjective complaints,epithelial defect,tear film pattern,non-invasive tear break-up time (NTBUT) and invasive tear break-up time (BUT) preoperatively and 3 days,10 days,1 month,3 months and 6 months postoperatively.Results:18 eyes felt dry in the postoperative PRK group and no eyes felt dry in the LASIK group.This difference between the two groups was statistically significant (P＜0.01).There were significant differences in subjective complaints between the preoperative group and the postoperative group at 3 days and 10 days (P＜0.1) due to the epithelial defect.There were no changes in tear film pattern between preoperative and postoperative in either group.There were obvious decreases in BUT at 3 days,10 days and 1 month postoperatively relative to the preoperative level (P＜0.01) in the PRK group and there was a significant difference between 3 days and 10 days postoperatively in BUT.However,no changes were observed between the preoperatives and postoperatives in the LASIK group (P＞0.05).Conclusion:PRK may lead to changes in tear film stability.The main cause is a change in corneal epithelial structures.

　　Key words　PRK　LASIK　Tear film　Tear break-up time

　　准分子激光屈光性角膜术因其稳定性、可预测性及安全性，已被越来越多的人们所接受，术后角膜知觉的改变、内皮细胞的影响、角膜混浊等都曾有报道，但其对泪膜稳定性的影响，国内外鲜见报道。为此，我们将1998年11月至1999年4月在我院接受准分子激光屈光性角膜术的87眼进行了研究，报告如下。
 
　　1　材料和方法

　　1.1　研究对象　随机选择30岁以下、非空调环境中工作的男性病人，停戴隐形眼镜二周以上，排除眼部病变和全身结缔组织病及严重自身免疫性疾病，共45人87眼，其中PRK组23人43眼，术前屈光度(等效球镜)-1.25～-6.62D，平均-4.54±1.22D，年龄19～28岁，平均21.9±2.0岁，切削深度26～75μm，平均61±12μm；LASIK组22人44眼，术前屈光度(等效球镜)-4.5～-13.37D，平均-7.00±1.61D，年龄18～27岁，平均20.0±2.5岁，切削深度62～131μm，平均87±15μm。

　　1.2　检查　手术前后所有病例除作系统的眼科检查，包括裸眼视力、矫正视力、裂隙灯、检眼镜眼底检查、眼压测定、电脑加检影验光、角膜地形图、角膜测厚及眼轴长度等外，均作主观感觉、荧光素染色检查上皮缺损情况、以泪膜镜(美国Keeler)作泪膜形态和非侵犯性泪膜破裂时间(NIBUT)检查以及侵犯性泪膜破裂时间(BUT)检查。

　　NIBUT检查方法：患者取坐位，用泪膜镜及裂隙灯检查，并记录泪膜破裂时间，由最后一次眨眼完成后开始至角膜上出现干燥斑为止，测得的时间为NIBUT，测量三次，取平均值。

　　BUT检查方法：患者取坐位，向上看，轻拉被检眼下眼睑，将湿荧光素条轻触结膜，然后令患者眨眼数次，用裂隙灯钴蓝光检查，并用秒表测定泪膜破裂时间，由最后一次眨眼完成后开始记至裂隙灯下见到角膜上出现“黑点”或“黑线”为止，测得的时间为BUT，测量三次，取平均值。

　　1.3　手术方法　采用美国Coherent公司的Schwind Keratom-Ⅲ型准分子激光机进行PRK及LASIK手术，常规操作。

　　1.4　术后用药及随访　PRK术后3天起滴用0.1% FML眼液，每天4次1个月，逐月减量，共维持4个月，于术后3天、10天、1个月、3个月、6个月复查。LASIK术后1天起滴用0.1%氟美瞳眼液，每天4次，2周后减为每天3次，依次类推，共维持2个月，于术后3天、10天、1个月、3个月复查。

　　1.5　统计学方法　卡方检验比较两组的检查结果，以及配对t检验比较术前、术后各期泪膜破裂时间。
 
　　2　结果

　　2.1　主观感觉　PRK组术后有18眼出现眼睛干燥感，且发生于术后1月；LASIK组无一例出现症状，两组相比差异有显著性意义(χ2=23.2,P＜0.01)。

　　2.2　角膜上皮缺损情况　见表1，术后3天、10天PRK组术后上皮缺损者明显多于LASIK组，两组相比差异有显著性意义，随着时间的延长逐渐恢复。 

　　2.3　泪膜形态　两组泪膜形态术前、术后均无改变，各种形态分布见表2。

　　2.4　泪膜破裂时间：见表3。

　　与术前相比：**P＜0.01；与术后3天相比：◆P＜0.01

　　据表3结果，PRK组术后3天、10天、1个月与术前相比差异有显著性意义(P＜0.01)，且术后10天与3天相比差异亦有显著性意义(P＜0.01)；LASIK组术后各期与术前以及术后各期之间相比差异均无显著性意义(P＞0.05)。
 
　　3　讨论

　　泪膜的质量和完整性对伤口的愈合起重要作用，角膜上皮是抵御炎症的屏障，当泪液缺乏时，上皮覆盖即受影响，感染的可能性增加。慢性上皮缺损常伴随胶原酶的产生，引起实质溶解和坏死［1］。因此，了解术后泪膜稳定性的改变，可帮助了解术后的恢复过程及指导术后的处理。

　　泪膜是覆盖于角膜前表面的泪液膜，在眼表面构成重要的屈光表面-泪膜-空气界面。泪膜的稳定性和一定质量对于视力、眼舒适度、防止感染有着非常重要的作用。泪液的分泌随年龄的增加而减少，雌激素可维持泪膜的正常功能［2］，空调环境下泪液的蒸发加速，因此，为排除上述因素的影响，本研究特选择30岁以下的非空调环境中生活工作的男性病人。

　　泪膜可分为脂质层、浆液层和粘液层。脂质层是由睑板腺所分泌，具有防止蒸发的作用［3］。泪膜镜使用光衍射的原理，使弥散照明光在此层发生衍射，因其厚度不同而产生不同的形态。其稳定性以无定型最佳，其次为彩条型、流水样、大理石型。本研究发现，准分子激光屈光角膜术不影响睑板腺的分泌功能和脂质层的厚度，因此，术前后泪膜形态并无改变。

　　测量泪膜稳定性的主要方法有泪膜镜测量(NIBUT)和荧光染色法(BUT)。由于泪膜镜采用的是冷光源，对泪膜基本不产生人为的干扰，结果比较可靠。但本文发现，用泪膜镜测量泪膜破裂时间时，泪膜自然持续时间比较长，病人常常在出现干燥斑之前出现眨眼现象，影响了测量的结果，增加了测量的难度。荧光素染色法染色后泪液的状况虽然已经不再是生理状态，但在相同的检测条件下具有可比性，而且重复性较好，测量过程简单。

　　Ozdamar A等对32例单眼PRK的病人于术后6周作Schirmer试验及BUT检查，并将每人的手术眼与对侧眼比较，术眼BUT值明显降低。此结果与本文一致［4］。

　　本研究发现，影响PRK术后泪膜稳定性的主要因素是眼表面角膜上皮层结构的变化。正常的角膜上皮细胞表面有微绒毛和微皱褶，有助于对粘液的吸附。基底细胞以半桥粒与基底膜相连，桥粒中充满糖蛋白的粘合物质［2］。PRK术后切除区上皮细胞层和Bowman氏层丧失，术后3天角膜表皮间锯齿样连接疏松，空隙较大，桥粒连接少，未见明显的基底膜；术后10天，角膜表皮间锯齿样连接较疏松，基底细胞后部细胞膜上半桥粒散在，基底膜有中断，与基底细胞膜间有空泡［5］。基底膜的缺损，干扰基底细胞形成半桥粒，基底细胞缺乏附着，就形成复发性上皮脱落［1］，影响了泪膜的粘液附着，以致泪膜破裂时间明显缩短，稳定性显著下降。术后3个月时，角膜上皮细胞连接良好，基底层上皮细胞膜上半桥粒致密，基底膜偶见中断［5］，因此，角膜上皮不易脱落，泪膜稳定性较前增加。术后6个月。角膜上皮细胞连接紧密，半桥粒连接复合物象大头钉样将基底细胞和基底膜栓钉为一体［5］，故泪膜的稳定性与术前接近。虽然术后第3天、10天泪膜破裂时间较术前明显缩短，但由于术后角膜知觉明显下降，1个月后逐渐恢复，至6个月时达正常水平［6］，因此，病人在术后10天内多无干燥感。LASIK由于保留了角膜上皮层和Bowman氏层，不影响角膜结构的完整性，因此，泪膜的稳定性不发生变化。

　　了解准分子激光屈光性角膜术后泪膜稳定性的变化过程，对临床指导术后(特别是PRK)的眼球防护具有一定的意义。在术后早期可应用素高睫疗等促上皮生长药物或增加泪液的药物，以保护角膜，防止感染。

　　参考文献

　　1　张金嵩综述.角膜伤口愈合与角膜屈光手术.国外医学眼科学分册，1994，18(4)∶234～240

　　2　管怀进，龚启荣.现代基础眼科学.北京：人民军医出版社，1998.258～260、58～60

　　3　Xu Kp，Yagi T,Tsubota K,et al.Decrease in corneal sensitivity and change in tear function in dry eye.Cornea,1996,15(3)∶235～239

　　4　Ozdamar A.Aras C,Karakas,et al.Changes in tear flow and tear film stability after photorefractive keratectomy.Cornea,1999,18(4)∶437～439

　　5　张哲学，庞国祥，李维业等.准分子激光屈光性角膜切削术后的兔角膜组织超微结构研究.中华眼科杂志，1996，32(5)∶387～388

　　6　杨斌，陈家祺，王铮等.准分子激光屈光性角膜术后角膜知觉的改变.中华眼科杂志，1998，34(1)∶50～52