【摘要】 目的:探讨近视眼患者LASIK术后对比敏感度和立体视觉的变化特点，从视功能的形觉和深度觉角度评价其对视觉质量的影响。方法:对345眼近视和近视散光患者分别于LASIK术前、术后0.5,1,3,6,12mo应用Optec 3500视觉检查仪和Titmus立体视觉检查图检查夜、夜+周边眩光、昼、昼+周边眩光4种条件下的对比敏感度以及远、近距离立体视觉。结果:不同屈光度组在术后0.5mo时4种条件下的对比敏感度均降低，尤其是高度近视组夜及夜+周边眩光条件下、低中频区在术后1～3mo、高频区在3～6mo都显著性低于术前水平（P<0.05）；低、中度近视组对比敏感度曲线在6～12mo有所提高，高度近视组对比敏感度在术后12mo时才基本上恢复至术前水平，但仍存在夜间眩光损害。近视眼患者LASIK术后远近距离立体视觉均有所改善，尤其是非屈光参差组的远距离立体视觉和屈光参差组远近距离立体视觉改善更明显（P<0.05），并且屈光参差患者随着双眼屈光度数差异越大，远近距离立体视觉越差。结论:LASIK在矫治近视的同时，在视功能的形觉和深度觉方面可以全面、安全、有效地提高近视患者的视觉质量。
【关键词】 准分子激光原位角膜磨镶术；近视；对比敏感度；立体视觉
Clinical study of contrast sensitivity and stereoscopic vision in myopic eyes after laser in situ keratomileusis
Chao Zhu, Hua Ren, MeiSheng Zhao, Shu Liu , Yue Song
Department of Ophthalmology, the Second Hospital of Jilin University, Changchun 130042, Jilin Province, China; Department of Ophthalmology, the First Hospital of Jilin University, Changchun 130021, Jilin Province, China;STU/CUHK Joint Shantou International Eye Center, Shantou 515041, Guangdong Province, China
AbstractAIM: To find out the change of contrast sensitivity and stereoscopic vision in myopic eyes after LASIK and increase clinical application value of vision quality. METHODS: The contrast sensitivity and near, far distance stereoscopic vision with Optec 3500 and Titmus stereoscopic chart were measured in 345 eyes under the conditions of nighttime, nighttime & periglare and daytime, daytime & periglare before, 0.5, 1, 3, 6 and 12 months after LASIK. RESULTS: Contrast sensitivity was depressed for myopic eyes at 0.5 months after LASIK, especially the high mypia at low and media spacial frequencies under the nighttime, nighttime & periglare conditions from 1 to 3 months after LASIK, and at high spacial frequency from 3 to 6 months after LASIK (P<0.05). The recovery of the contrast sensitivity to the preoperative levels of low and medium myopias was found between 3 and 6 months and for high myopia was found at 12 months of postoperation, but under the nighttime & periglare condition, it was still below the preoperative levels. The near and far distance stereoscopic visions of naked eye improved after LASIK, especially nonanisometropia improved more apparently than anisometropia (P<0.05). The stereoacuity gradually decreased or disappeared with the increasing of anisometropic degree. CONCLUSION: LASIK is safe and effective for increasing the visual quality in form sense and depth perception of visual function.
KEYWORDS: laser in situ keratomileusis; myopia; contrast sensitivity; stereoscopic vision
随着准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis，LASIK）日益成为矫治近视的一种安全、有效的方法，近视患者术后视觉质量的全面评估已显得尤为重要。而视功能的形觉和深度觉是视觉质量的重要体现，因此，我们采用对比敏感度和立体视觉检查,对近视患者LASIK术后视功能情况进行全面地评价和分析。
1对象和方法
1.1对象 收集200212/2004 02在我院准分子激光矫治中心行LASIK治疗并随访1a以上的近视患者174例（345眼），其中男96例（191眼），女78例（154眼），年龄18～34(平均21.2±4.0)岁。LASIK术前等效球镜度数为1.25～15.50（平均5.68±2.28）D，术前最佳矫正视力和术后视力均≥0.8。按术前屈光度数分组，低度近视组：1.25～3.00D，共58眼；中度近视组：3.25～5.75D，共151眼；高度近视组：6.00～15.50D，共136眼。按双眼屈光度差≥2.00D为屈光参差将近视患者分为：屈光参差者42例，非屈光参差者132例。术后1a复查屈光度在1.00～+1.00D。排除眼部其他疾病和全身系统疾病。
1.2方法 采用德国Chiron公司的Keracor 116型准分子激光机和电动式微型板层角膜刀Hausatom行LASIK。术眼倍诺喜4g/L滴眼液表面麻醉后开睑安放负压吸引环，眼压控制于60mmHg（1mmHg=0.133kPa）后，安装角膜刀，形成以上方为基底的角膜瓣，瓣厚130μm或160μm（视屈光度而定），直径8mm，翻转角膜瓣后，准分子激光切削多区角膜基质，切削直径为7mm。手术完成后将角膜瓣复位，必施液（BSS plus）瓣下冲洗，整复角膜瓣。30min后复查，确认角膜瓣没有移位。术后滴氟美童滴眼液3mo。本组患者LASIK术中未发生瓣游离、角膜穿孔等并发症。对比敏感度检查：Optec 3500视觉检查仪内置照明系统，可模拟6m远的夜[光强度为3cd/m2(candelas per square meter，cd/m2)]、夜+周边眩光（照明强度为1Lux）、昼（光强度为85cd/m2）和昼+周边眩光（照明强度为10Lux） 4种状态进行功能性视力对比敏感度测试（functional acuity contrast test，FACT），FACT是在4种状态下通过5个幻灯片分别检查空间频率为1.5,3.0,6.0,12.0和18.0周/度（cycle/degree，c/d）的对比敏感度，每个幻灯片上有相应固定空间频率的9个不同对比度的光栅视标，按对比度由高至低，依次分两行排列，视标所对应的CS值由Stereo Optical公司提供。远距离立体视检查：该视觉检查仪模拟检查距离6m、光强度为85 cd/m2的条件下让被检者观察幻灯片，此幻灯片与Titmus立体视觉检查图上的圆圈定量图相似，它是由400″～20″分9级视差，让被检者辨别凸出的圆圈，无需戴任何偏振光或红绿眼镜。被检者在暗室中适应10min后，先检查右眼，稍事休息后再查左眼。Titmus立体视觉检查图：检查距离40cm，需戴偏振光眼镜分离双眼，检查圆圈定量图，共9组，由800″～40″分9级视差，辨别凸起圆圈。远、近距离立体视觉中将通过60″者为中心立体视，能通过80″～800″者为周边立体视，无法分辨立体图者为立体视盲。
统计学分析:采用SPSS 1.0统计软件对数据进行均数、标准差、ANOVA和χ2检验等统计学处理。
2结果
2.1 LASIK术后不同屈光度组近视眼患者对比敏感度的动态变化特点 低度近视组:LASIK术后低度近视组在术后0.5mo时对比敏感度较术前降低，以高频区为著，在夜和夜+周边眩光条件下对比敏感度于术后3mo内恢复至术前水平，在昼和昼+周边眩光条件下在术后1mo内恢复至术前水平，术后6～12mo有提高(图1AD)。中度近视组:LASIK术后中度近视组在夜和夜+周边眩光条件下对比敏感度在术后1mo内中、高频区较术前明显降低，各频区于术后6mo时才恢复至术前水平；在昼和昼+周边眩光条件下对比敏感度高频区在术后0.5mo时较术前显著性降低，各频区于术后3～6mo恢复至术前水平，术后12mo略有提高(图2AD)。高度近视组:LASIK术后高度近视组在4种条件下各频区在术后6mo内低于术前水平，以低频区在术后1mo和中、高频区在术后3mo内降低为著，在术后12mo时夜、昼和昼+周边眩光条件下对比敏感度基本恢复至术前水平，而在夜+周边眩光条件下仍低于术前水平(图3AD)。
表1非屈光参差组术前戴镜与术后1mo的远近距离立体视觉（略）
表2屈光参差组术前戴镜与术后1mo的远近距离立体视觉（略）
2.2近视眼患者术前戴镜和LASIK术后1mo远、近距离立体视觉的比较 近视眼患者（屈光参差组和非屈光参差组）LASIK术后远近距离立体视觉均有所改善，尤其是非屈光参差组的远距离立体视觉和屈光参差组的远、近距离立体视觉改善更明显(表1,2)。
3讨论
近几年来，准分子激光原位角膜磨镶术作为现代屈光手术之一已日趋成熟，并以其良好的稳定性、有效性、可预测性和安全性被广为应用。为推动角膜屈光手术的进一步发展，使近视患者获得更优质的视觉质量，如何更准确、更全面的评价LASIK术后视功能情况逐渐受到手术医生的重视。单纯的视力检查仅仅是视功能检查的一部分，它不能指导手术医生全面了解患者LASIK术后的视功能情况。对比敏感度和立体视觉是视功能形觉和深度觉的重要内容，能够以单、双眼视功能最基本和最高级的形式反映近视患者LASIK术后的视觉质量。
3.1对比敏感度 对比敏感度（contrast sensitivity，CS）是视觉系统在明亮对比变化下对不同空间频率的正弦光栅的识别能力。它反映了人眼分辨不同对比度的能力，而国际标准对数视力表测量的是视觉敏锐度，它所反映的是在最大或100%对比（白底黑字）情况下测定识别最小细节（高空间频率）的能力，不能测出日常生活中辨别“真实世界”的各种不同对比度事物的能力。所以，对比敏感度比视力更能反映和评价视功能情况[1]。在不同的对比度背景下加上眩光光源，即眩光对比敏感度（glare contrast sensitivity）。当强烈的光线通过眼的屈光间质时，因角膜切削、晶状体混浊等使光线发生大量散射，由于散射光在眼内形成较强的光幕，叠加于视网膜所成物像上，造成光幕性视网膜照明，干扰了视网膜物像的形成，使其对比度下降，以致视功能急剧下降，此种现象称为眩光失能。有些近视患者虽然LASIK术后视力可达到1.0甚至1.2，但是他们常常感觉到“视物模糊”。因此Srinivas提出对比敏感度检查在评价准分子激光原位角膜磨镶术后的视觉质量方面比常规视力表检查提供更多的视觉信息[2]。一些文献中指出，准分子激光角膜屈光手术前和术后视觉对比敏感度无显著性差异[3]。但是因为LASIK术后早期会出现角膜水肿、角膜层间界面光折射及角膜表面不规则、角膜中央扁平形切削、偏心切削及瞳孔的大小与切削区的匹配性等情况，因此这些情况都会引起进入眼内光线的散射，眼内的散射光可使视网膜影像的对比度下降,导致视功能降低[4]。国内外学者大多认为角膜屈光手术后早期会有对比敏感度和眩光损害。只是可能由于测试工具的不同，同一术式后近视患者术眼在术后不同时期的对比敏感度检测结果各不相同[5,6]。本研究中应用Optec 3500视觉检查仪除了控制外界环境因素的影响外，而且还比其他研究增加了昼和夜的周边眩光的检测，特别是夜+周边眩光更适合于评价角膜屈光手术后近视患者眩光失能的情况[7]。我们研究得出的结果与Cardona以及Lee等得出的结论相一致[8,9]。同时，我们还发现，尽管不同屈光组术后早期CSF曲线有不同程度的降低，但下降幅度最大的是在6c/d和12c/d频率上，尤其是在6c/d频率上对比敏感度的变化是最敏感的。而Srinivas等[2]应用CSV1000型对比敏感仪检测近视眼患者对比敏感度时得出在12c/d频率上最敏感，这可能与检测仪器不同有关。但在中频区对比敏感度变化最敏感的意义在于它表明了中频区对比敏感度的高低直接与中心视功能的质量有密切关系，从而解释了为何有些近视患者虽然LASIK术后术眼视力≥1.0，而他们常常感觉到“视物模糊”，特别是在暗环境中此种症状更加明显的情况。Belquiz等[10]研究出高度近视患者LASIK术后9mo时角膜敏感性才恢复至术前水平。由于高度近视患者术眼角膜切削较深，切除基质层组织很多，角膜产生的改变也就越大，对对比度的影响也越大。本研究中高度近视患者的CSF曲线除在夜+周边眩光以外的3种条件下在术后12mo时才基本恢复至术前水平。因此，高度近视患者术眼角膜结构及功能的完全恢复可能需要12mo甚至更长的时间。
图1低度近视组术前术后对比敏感度曲线 A：低度近视组术前术后夜对比敏感度曲线；B：低度近视组术前术后夜+眩光对比敏感度曲线；C：低度近视组术前术后昼对比敏感度曲线；D：低度近视组术前术后昼+眩光对比敏感度曲线（略）
图2中度近视组术前术后对比敏感度曲线 A：中度近视组术前术后夜对比敏感度曲线；B：中度近视组术前术后夜+眩光对比敏感度曲线；C：中度近视组术前术后昼对比敏感度曲线；D：中度近视组术前术后昼+眩光对比敏感度曲线（略）
图3高度近视组术前术后对比敏感度曲线 A：高度近视组术前术后夜对比敏感度曲线；B：高度近视组术前术后夜+眩光对比敏感度曲线；C：高度近视组术前术后昼对比敏感度曲线；D：高度近视组术前术后昼+眩光对比敏感度曲线（略）
3.2立体视觉 立体视觉（stereoscopic vision）是双眼视功能的最高级形式，它是视觉器官对三维空间各种物体远近、前后、高低、深浅和凹凸的感知能力，因此，立体视觉作为从事精细工作的必备条件之一，是评价近视患者LASIK术后双眼单视功能变化的重要指标[11]。正常人远近距离的立体视觉的形成是不同的，近距离立体视是在调节、辐辏和瞳孔反应参与下的动态立体视，而远距离立体视是在静态下的立体视。当作为评判疾病诊断和治愈的一项临床标准时规范的检查和评判应该是远近两种距离系统的双向测定，如同检查远近视力一样，两者不可替代[12]。因此，我们对所有近视眼患者进行了远近距离立体视觉的检查。LASIK通过直接矫正角膜的屈光力而无需经过多余的屈光介质（光学镜片），减少了镜片形成的像差，同时还降低了投射至视网膜上物像的缩小作用，利于近视眼患者的立体视觉功能的改善。我们得出LASIK术后非屈光参差组近视眼患者远近距离立体视觉得到一定的改善，尤其是远距离立体视觉改善更明显，可能就是由于LASIK在提高单眼视功能的同时，还使部分远距离立体视盲和周边立体视觉的近视眼患者重新获得立体视觉或改善立体视觉功能。而且，我们还发现LASIK术后远距离立体视觉改善的近视眼患者多为高度近视，可能是因为高度近视眼患者视远能力较弱，并且戴镜矫正会给高度近视眼患者的立体视觉尤其是远距离立体视觉的形成造成困难；而LASIK能够消除此因素的影响，并且术后能够获得更多的视觉信息，但由于本研究病例数较少，对非屈光参差组的近视眼患者未给予高、中、低度分组研究。因此，关于不同屈光度组近视眼患者的远近距离立体视觉情况有待进一步研究。正常人对屈光参差的耐受有一定限值，多数学者认为视网膜融像的最大限值为5%，即两眼的屈光参差最大耐受度为2.50D。近视眼患者一般用屈光度高的1眼视近，屈光度低的另一眼视远。但由于两眼的调节作用是相等的，又是不可分离的，如果有1眼视物模糊，就会引起两眼的调节矛盾和双眼合像困难，造成双眼影像不等，从而影响立体视觉的建立。而且随着屈光参差患者双眼屈光度数差的增大，立体视锐度下降或消失。本研究结果表明，LASIK术后屈光参差组的远近距离立体视觉较术前戴镜改善更明显，由此可见，LASIK可改善部分屈光参差患者的双眼影像不等，促进双眼单视功能的恢复，对消除或减轻屈光参差有良好的疗效。
3.3 Optec 3500视觉检查仪的应用 对比敏感度和立体视觉都属于心理物理学检查，它们受外界因素影响会变化很大。我们采用的Optec 3500视觉检查仪采用内置灯箱控制不同的、均一的照明条件下测试对比敏感度和远距离立体视觉。因此，Optec 3500视觉检查仪比采用外照灯源的FACT, VCTS 6000/6500对比敏感度测试卡以及CSV1000型对比敏感度测试仪等检查设备操作简单方便，检测结果可信度高。而且它在检测距离为6m的立体视功能（相当于同视机检测的三级立体视功能）时，是在自然条件下分离双眼，无需戴偏振光或红绿眼镜等非自然条件下分离双眼，因此它消除了单眼抑制，使立体视锐度的检测结果更加准确。但其最大视差限制了部分远距离周边立体视的检出，而将其归入立体盲，且400″的检测结果较明显，有可能出现假阳性结果。
综上所述，需要准分子激光原位角膜磨镶术的近视患者往往对术后视觉质量要求较高,故常规视力检查远远不能满足需要。通过对比敏感度和立体视觉分析，LASIK在矫治近视的同时，在视功能的形觉和深度觉方面全面、安全、有效地提高了近视患者的视觉质量。Optec 3500视觉检查仪能够敏感、准确、定量地检测单、双眼的视功能情况。
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