作者：胡裕坤    作者单位：全军眼科中心，解放军第四七四医院眼科医院，新疆 乌鲁木齐 830013

    【关键词】  机械故障；准分子激光仪；角膜磨镶术，激光原位/方法

    准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis，LASIK）以其安全、有效、稳定的优点成为准分子激光角膜屈光手术的主流[1]。LASIK手术的并发症以制瓣过程中出现的并发症如：瓣不全、瓣过薄、瓣皱褶、瓣移位等较为常见，而在激光切削过程中因机械故障导致手术中止，临床较为少见，现将本中心遇到的2例报告如下。

    [例1]  男，32岁，因视远不清23年来我院就诊。视力：右眼BCVA 1.0（-9.00 DS/-1.00 DC×180°），左眼BCVA 1.0  （-8.50 DS/-1.25 DC×175°）。Orbscan-Ⅱ、眼压、角膜中央厚度等术前常规检查均在正常范围，全身检查未见异常。根据患者要求拟行双眼LASIK手术。手术前激光仪测试正常，当日安排手术11例，此患者被安排在第5位，每位患者术前均做激光能量测试。前4例手术正常完成，当此患者右眼激光切削到进度条显示第三段中间时，激光器突然中止发射激光脉冲，提示“Scanner time out”，重试无效，经工程师初步检查系机械故障，遂决定中止手术，记录当时激光切削剩余的脉冲数为763，完成切削量67%等数据，将角膜瓣复位，瓣下冲洗，常规处理及术后用药。次日复查术右眼视力0.5，BCVA 0.9+（-2.75 DS/-0.50 DC×180°）。第3天机械故障排除，给患者再次手术。能量测试后进入治疗程序，首先空打激光到脉冲数为上次中止时，然后患者上手术床，正常准备，撑开眼睑后以虹膜恢复器掀开角膜瓣，用剩余激光脉冲切削治疗基质床后将角膜瓣复位，常规处理，次日复查右眼视力1.0，角膜未见异常，随访1年余，双眼视力均为1.0，无不适主诉。

    [例2]  女，19岁，因双眼视远不清6年，为行准分子激光手术来本中心。检查视力右BCVA 1.2（-6.25 DS/-0.50 DC×10°），左BCVA 1.2（-6.50 DS/-0.75 DC×170°），术前常规检查未见异常，拟行双眼LASIK。当日安排12例，此患者安排第1位手术。术前激光设备测试正常。按标准的LASIK手术程序，右眼顺利完成，左眼当切削至剩余脉冲数为1191，切削完成49%时突然停止发射激光脉冲，电脑提示“Scanner time out”，经重试无效后决定中止手术。记录当前激光脉冲数，将患者角膜瓣复位，常规处理及用药，联系检查修理。次日患者复查视力右1.2+，左0.5，左眼BCVA 1.0+ （-2.50 DS/  -0.50 DC×170°）。第2天机械故障排除后再次手术，方法同第一例。再次术后次日视力左眼1.0+，术后第1周、第1个月、半年复查该眼视力均为1.2，验光无过矫或欠矫。

    讨论：准分子激光仪在手术中的常见问题一般表现在能量不稳、光斑不均匀等方面，一般术前测试可以及时发现并纠正。在激光切削的过程中因机械性故障而中止手术在临床中较为罕见。在本中心近4年来使用该激光仪实施的2.5万余例（眼）准分子激光手术中仅出现2例。该激光仪的激光扫描是在自动跟踪系统控制下通过两片扫描镜片(X scanning mirror和Y scanning mirror)的摆动来确定激光切削的位置。当扫描镜片的摆动频率与自动跟踪反馈系统频率不匹配时将自动停止激光发射，是确保精确切削的安全措施。这2例手术均是因为上述原因导致手术中止。对这2例患者的补充治疗主要存在两个问题，一是治疗的时机，二是治疗的方式。LASIK手术因为板层刀对角膜的切割及激光对角膜基质层的切削，术后会产生一定的基质反应。这种基质反应即角膜创伤修复的过程，会直接影响屈光手术的稳定性和可预测性[2]。目前所知，LASIK术后角膜上皮层保持完整，基质的反应轻微，术后角膜基质细胞凋亡极少，在组织的修复过程中细胞的激活、增殖、移行及细胞外基质的合成较弱。共聚焦显微镜活体观察显示LASIK术后角膜细胞及角膜厚度变化很小，仅显示早期前基质细胞相对正常较小，数目略多一些，并且这种变化在1个月时消失[3]。鉴于此，在LASIK手术中止后至少1个月时再次手术似乎更为合理。但是，上述两位患者由于特殊情况，时间紧迫，考虑到LASIK术后的基质反应较轻的特点，为患者尽快安排了补充矫正。事实证明没有出现明显过矫、欠矫或其他并发症。关于治疗方式，对此类患者的补充矫正有两种方法可供选择：其一，按激光脉冲数，补充完成剩余的激光切削；其二，按验光结果根据度数补充矫正。考虑到该激光仪的切削过程是分段切削，每段的切削量和切削面积可能有差异，如果选择第二种方法，则不能完成完整的切削区，有可能导致切削面的不光滑，于是选择了第一种方法，将剩余的切削区及激光脉冲数补充完成。结果显示患者术后的视觉质量无下降，Orbscan-Ⅱ检查无异常，证明这种方法是可行的。尽管准分子激光仪的安全性非常高，造成严重后果几乎不可能，但由于机械故障导致手术中止的可能性依然存在，这其实是一种有效的安全保障措施。当出现这种情况时选择中止手术并择期补充矫正应该是明智的，也是安全、有效的。

    【参考文献】

    [1] 王勤美. 屈光手术学[M]. 北京：人民卫生出版社，2004：79.

    [2] Vesaluoma MH，Petroll WM，Perez-Santonja JJ，et al. Laser in situ keratomileusis flap margin： wound healing and complications imaged by in vivo confocal microscopy[J]. Am J Ophthalmol，2000，130（5）：564-573.

    [3] 陆文秀. 准分子激光屈光性角膜手术学[M]. 北京：科学技术文献出版社,2000:35-40.