作者：易虹，鲁齐，张鸣，葛卫周    作者单位：成都康桥医院 眼科，四川 成都 610041

    【摘要】  目的 对比机械法准分子激光上皮瓣下磨镶术（epipolis laser in situ keratomileusis，Epi-LASIK）与准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis，LASIK）手术后的基本视功能。方法 回顾性分析对比400眼术前角膜厚度相同、屈光度及矫正视力相同而分别行Epi-LASIK（A组,198眼）和LASIK（B组,202眼）手术患者3个月后的视力、残余屈光度、眩光对比敏感度及泪膜破裂时间。结果 术后第3个月视力情况：A组93.94%≥0.6,89.90%≥0.8，62.12%≥1.0；超过术前最佳矫正视力者比例为45.96%，达到术前最佳矫正视力者比例为42.93%；B组：95.54%≥0.6，94.06%≥0.8，67.82%≥1.0；超过和达到术前矫正视力者比例分别为35.15%和53.96%。残余屈光度：A组（-0.12±0.51）D，B组 （-0.06±0.37）D，两组差异无显著性（P >0.05）。对比敏感度：B组术后第3个月时较A组下降更明显（P<0.05）。泪膜破裂时间：A组为（8.28±7.68）s，B组为(7.38±4.30)s，两组差异有显著性（P =0.043）。结论 Epi-LASIK手术容易掌握，术后成像质量更高，是一项非常有前景的手术，其远期的稳定性和疗效需要更长时间的随访观察。

    【关键词】  角膜磨镶术，激光原位/方法；屈光手术；视功能；对比研究

    ［Abstract］  Objective  To compare basic image quality between Epi-LASIK patients and LASIK patients after surgery. Methods  To retrospectively compare vision, residual refractive error, contrast sensitivity, and tear break-up time (BUT) 3 months after surgery. Four hundred eyes with equivalent preoperative corneal thickness and refractive error were recruited to undergo either Epi-LASIK (group A, 198 eyes) or LASIK(group B, 202 eyes). Results  At 3 months postoperatively, the vision in group A was：93.94%≥0.6，89.90%≥0.8，62.12%≥1.0 and in group B was：95.54%≥0.6，94.06%≥0.8，67.82%≥1.0. The percent exceeding or reaching preoperative BCVA in group A was 45.96%, or 42.93%, and in group B was 35.15%, or 53.96%. Residual refractive error for group A was    (-0.12±0.51)D and for group B was (-0.06±0.37)D, P>0.05. Contrast sensitivity for group B was more obvious than for group A (P<0.05). BUT for group A was (8.28±7.68)s and for group B was (7.38± 4.30)s， P=0.043. Conclusion  Epi-LASIK is easier to master and image quality after surgery is better than that for LASIK. This is a promising operation. Long-term stability and the curative effect need to be followed up and observed.

    [Key words]  keratomileusis，laser in situ/methods; refractive surgery; visual function； comparative study

    早期的近视经准分子激光角膜表面切削术（photorefractive keratectomy，PRK）后，有很多视力达到1.5的报道[1，2]，尤其是低、中度近视患者术后；但由于PRK术后存在有haze、视力恢复慢、刺激症状重、近视回退比例高[3]等诸多缺点而逐渐被准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis，LASIK）所取代。随着LASIK的大量开展，关于瓣源性像差[4，5]和继发性圆锥角膜[6~8]以及最大限度保留角膜厚度的重要性又逐渐被人类所认识。为取得两种手术兼有的优点，意大利医生Pallikaris在2002年最早将机械法准分子激光上皮瓣下磨镶术(epipolis laser in situ keratomileusis，Epi-LASIK)应用于临床[9]。我们于2005年6月开始开展Epi-LASIK手术，总体情况令人满意，现将随访时间达到3个月、术前近视情况基本相同而分别行Epi-LASIK（A组）和LASIK（B组）手术的400眼近视患者进行总结与分析，报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    手术患眼400眼，分别行Epi-LASIK（A组）和LASIK（B组）手术。经统计学分析，术前两组年龄、角膜厚度、屈光度无显著差异（t=0.45、0.09、0.27，P >0.05），即两组资料具有可比性（见表1）。

    1.2  手术方法

    A组：表麻下（0.4%盐酸奥布卡因连续3次），使用无锡康明医疗器械有限公司生产的KM-5000D型旋转式上皮刀，负压环实际作用负压为(580±5)mmHg，刀锋基本为钝性，无压平，但刀锋有1.2 mm自由上升和下降的空间范围，以力求刀锋始终在较坚硬的前弹力层上面行“梨田”式切割[10]。根据角膜曲率有4种不同型号负压环可供选择。除2眼上皮瓣游离、2眼上皮瓣深及角膜基质层（瞳孔以外）外，其余194眼上皮瓣制作良好，并都予以继续手术。制瓣完成后，行“鹰视”Alegeratto准分子激光飞点扫描；“水浴法”复位上皮瓣；点人工泪液——倍然于上皮面后，加盖强生Acuvue接触镜，直至术后第5天。当天手术后立刻点用典必舒、0.1%迪菲，连续5次/5 min，6 h后0.1%迪菲连续5次/5 min；第2天上午典必舒2次、0.1%迪菲连续4次/5 min，以后典必舒、0.1%迪菲、倍然4次/d；第5天取接触镜后改用0.1%氟美瞳、0.1%迪菲、泪然4次/d；2周后仅用0.1% 氟美瞳、倍然4次/d直至术后1个月。1个月后根据屈光检查酌情调整用药。

    B组：常规LASIK手术方法，使用Moria2、瓣厚设计为130 ?滋m的板层刀制瓣；术后使用托百士眼液4次/d，连续3 d；氟美瞳、泪然4次/d，逐周递减氟美瞳，用量不超过4周，泪然使用时间可在3个月以上。

    1.3  观察项目

    观察A、B两组术后第3个月时的术后视力、残余屈光度、对比敏感度及眩光。对比敏感度检测采用意大利DMD Computers srl测试仪。

    1.4  统计学方法 

    采用SPSS 13.0统计分析软件，对样本进行非参数检验，P<0.05时，差异具有显著性。

    2  结果

    2.1  术后视力

    术后视力（0.6~1.0）分为3个等级，非参数检验P值=0.229；术后视力（≥BCVA）分为2个等级，非参数检验P值=0.249。见表2。

    2.2  残余屈光度

    术后第3个月残余屈光度，A组为（-0.12±0.51）D， B组为（-0.06±0.27）D，经统计学分析，差异无显著性（P=0.052）。

    2.3  对比敏感度

    术后第3个月，1.5 c/d至18c/d频段的两组统计学对比分析，显示6 c/d至18c/d频段，两组差异有显著性。见表3。

    2.4  术后第3个月泪膜破裂时间BUT检查

    A组术后BUT为(8.28±7.68)s，B组术后BUT为(7.38±4.30)s，两组差异有显著性（P=0.043）。

    3  讨论

    随着准分子激光手术越来越多的开展，人们对LASIK手术中制作的板层瓣的顾虑也逐渐增多。首先由于板层瓣与基质层之间不能完全愈合，而角膜动力学的改变被认为是圆锥角膜重要的发病原因[6~8]，因而留有术后角膜扩张症的危险；其次瓣源性像差也被认为是影响视觉质量的原因之一[4，5]。人们在探索中发明了准分子激光上皮下磨镶术(excimer laser epithelial keratomileusis，LASEK)，但LASEK术后仍然存在较严重的刺激症状和haze[11]，而Epi-LASIK综合了LASIK和LASEK的优点，一定程度上避免了LASIK术中及术后包括上皮植入等角膜瓣相关的并发症，同时避免了LASEK手术乙醇的毒副作用，术后患者的刺激症状较轻，haze轻，愈合更快，其初期的临床结果显示较LASEK效果更佳[12]。从我们的随访结果可以看到，虽然两组术后的剩余屈光度无差异，但Epi-LASIK组术后整体视力情况优于LASIK组。另从表3可以看出，Epi-LASIK组术后在6 c/d、12 c/d、18 c/d频段的对比敏感度也明显优于LASIK组。Montés-Micó等[13]认为像差和离焦主要影响6~12 c/d空间频率的对比敏感度，因此，Epi-LASIK术后早期的视觉质量较LASIK更佳。

    虽然Epi-LASIK在制瓣过程中出现有上皮瓣游离和损伤到角膜基质层的并发症，但都表现在早期手术摸索阶段，从整体上并未影响Epi-LASIK组的术后视觉质量。

    另外，术后3个月的泪膜破裂时间试验结果也提示，Epi-LASIK由于未直接切割断角膜板层中的末稍神经纤维，较之于LASIK更有利于维持眼表泪膜功能的稳定性。

    我们通过对Epi-LASIK与LASIK术后早期视觉质量的对比研究，将对Epi-LASIK手术起到一个较为全面的综合评估。Epi-LASIK是一项非常有前景的手术，尤其针对角膜厚度相对较薄又不适宜做LASIK和LASEK手术的患者，Epi-LASIK则是其最佳适应症。

    【参考文献】

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    [3] Pallikaris IG, Siganos DS. Excimer laser in situ keratomileusis and photorefractive kertectomy for correction of high myopia[J]. J Refract Corneal Surg，1994，10（5）:498-510.

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