【摘要】 目的:探讨前部完全包裹式羟基磷灰石(hydroxyapatite,HA)义眼台植入术的效果。方法:对52例患者施行前部完全包裹式羟基磷灰石义眼台植入术，术后观察外观、义眼台活动度情况及并发症的出现情况。结果:术后随访6～24mo。52例HA义眼台居中，眼窝凹陷消失，义眼与健眼对称，外观满意。HA义眼台活动度优者42例（81%），良者10例（19%）。无HA义眼台脱出。出现结膜切口裂开5例(10%)，结膜肉芽肿1例（2%），结膜囊狭窄1例（2％）。结论:HA义眼台植入术加强了义眼台的前部包裹物，降低了结膜切口裂开及义眼台暴露的发生率。
【关键词】 羟基磷灰石；义眼台；前部完全包裹式
Effect of hydroxyapatite orbit implant wrapped completely in its anterior hemisphere
Tao Jiang, Jing Jiang, ShanShan Yang, GuiQiu Zhao, Jing Lin, Yan Gao, ChuanFu Wang
Departmen of Ophthalmology, the Affiliated Hospital of Medical College, Qingdao University, Qingdao 266003, Shandong Province, China; 2Medicine Systems, the Affiliated Hospital of Medical College,Qingdao University,Qingdao 266003,Shandong Province,China
AbstractAIM: To evaluate the effect of hydroxyapatite (HA) orbit implantwrapped completely in its anterior hemisphere. METHODS: Fiftytwo cases underwent HA orbit implantation. The anterior hemispheres of the implants were wrapped completely. The cosmesis, ocular movement and the complications were observed postoperatively. RESULTS: The follow up was 624 months. The cosmetic results and ocular movement were satisfactory. No patients had extrusion of the implant. Five patients (10%) developed conjunctival wound dehiscence. One patient (2%) developed a conjunctival granuloma. In one patient (2%), there was shallowing of the inferior fornix. CONCLUSION: The new type of hydroxyapatite orbit implantation strengthens the wrapping of the anterior hemisphere of the implantation. It reduces the morbidity of the conjunctival dehiscence and implant exposure.
KEYWORDS: hydroxyapatite; orbit implant; the new type of implantwrapped completely in its anterior hemisphere
由于各种原因造成的眼内容剜除术后、眼球摘除术后的眼窝凹陷，给患者外观造成很大的改变。为改善外观，必须采用眶内义眼台植入来填充术后眼眶的空缺，使眼眶外观成形，并配以合适的义眼片，使整个义眼具有一定的活动度，改善患者的生活质量。近年来被广泛应用的眶内义眼台是由珊瑚羟基磷灰石(hydroxyapatite,HA)制成的，手术植入方法也是各具特色。但术后结膜切口裂开、义眼台暴露甚至脱出的并发症常可见到。近年来我们采用前部完全包裹式的方法进行手术，取得了良好的效果，现报告如下。
1对象和方法
1.1对象 选择200310/2006 04需行HA义眼台植入术患者52例，其中男41例，女11例,年龄12～64岁。52例中，Ⅰ期眼内容剜除+HA义眼台植入术19例；Ⅰ期眼球摘除+HA义眼台植入术6例；Ⅱ期有自体巩膜者17例，无自体巩膜者10例。Ⅱ期手术中，眼内容剜除术或眼球摘除术至义眼台植入术的间隔时间为2wk～28a。眼内容剜除或眼球摘除原因：眼外伤29例，眼内炎7例，角膜溃疡穿孔5例，角巩膜葡萄肿4例，绝对期青光眼3例，视网膜母细胞瘤3例，先天性眼球萎缩1例。HA义眼台为美国IOI公司生产。珊瑚HA义眼台为球形，直径16～22mm，高温消毒备用。异体巩膜由我院低温研究室提供。
1.2方法 I期手术保留自体巩膜者：在球后麻醉下，行常规眼球摘除术,沿角膜缘环行剪开球结膜，分离，预置4条直肌双套环缝线，断四直肌，剪断视神经及其他筋膜组织、斜肌，完整摘除眼球，压迫止血。离体情况下沿角膜缘环行剪下角膜，将巩膜壳放射状剪成4部分，每部分含1条直肌止端，直视下完全清除眼内容，清除残留葡萄膜，20g/L碘酊烧灼巩膜内壁，生理盐水冲洗。测试肌锥腔及巩膜壳大小，选择大小合适的HA义眼台，巩膜壳包裹义眼台，4片巩膜瓣两两相对缝合。将巩膜壳视神经残端剪平，此面向前，后部4面开窗，将HA义眼台植入肌锥腔，并将预置直肌缝线褥式缝合于巩膜前表面，上、下缝线相距6mm，内外缝线相距8mm，荷包缝合Tenon囊，连续缝合球结膜。结膜囊填塞凡士林纱布，涂抗生素眼膏，单眼绷带加压包扎48～72h。术后2d取出凡士林纱布，7d拆除结膜缝线，术后1mo配戴义眼片。Ⅰ期手术不保留自体巩膜者：在球后麻醉下，行常规眼球摘除术，具体同上。将复温后的异体巩膜用生理盐水冲洗后，将巩膜壳放射状剪成4部分，直视下清除残留葡萄膜，处理并包裹HA义眼台，视神经端向前。余步骤同上。Ⅱ期手术对已行眼内容剜除术者：行球后麻醉+结膜下浸润麻醉。于眼窝正中横行剪开球结膜，分离结膜下组织，暴露萎缩巩膜壳，分离松解萎缩巩膜，预置4条直肌双套环缝线，断直肌，剪断视神经，清除残留葡萄膜，展平巩膜，血管钳钝性扩大肌锥腔，以后步骤同上。对眼内容剜除术后时间较长、巩膜皱缩严重及所剩巩膜壳不足以完全包裹HA义眼台者，仍将巩膜壳的视神经端向前，角膜缺损处向后，将巩膜瓣于后方缝合，不能完全包裹而暴露的一部分义眼台向后，将HA义眼台植入肌锥腔。余步骤同上。Ⅱ期手术对眼球摘除术后患者：结膜下注射少量麻醉药，于眼窝正中处剪开球结膜，分离结膜下组织，嘱患者眼球做上、下、内、外运动，根据运动情况尽量寻找4条直肌，如找不到直肌，则于运动时观察软组织凹陷情况，于凹陷最明显处预置双套环缝线，此时再行球后麻醉，将眶内软组织团块沿4条预置缝线间隙剪成4部分，每部分包含1条直肌预置缝线。钝性扩大肌锥腔，测量肌锥腔并压迫止血。将复温后的异体巩膜用生理盐水冲洗后，处理并包裹HA义眼台，视神经端向前，具体步骤同上。
2结果
术后观察外观、义眼台活动度情况及并发症的出现情况。其中眼台活动度评价指标：以龙胆紫标出义眼台中心点，左右移动≥20mm，上下移动≥10mm为优；10mm≤左右转动＜20mm，5mm≤上下移动＜10mm为良；左右移动＜10mm，上下移动＜5mm为差。术后随访6～24mo。52例HA义眼台居中，无倾斜、无偏移，眼窝凹陷消失，义眼与健眼对称。结膜创口愈合好，所配戴的义眼片具有一定的活动度，效果满意。HA义眼台活动度优者42例（81％），良者10例（19％）。另外，出现结膜切口裂开5例(10％)，结膜肉芽肿1例（2％），结膜囊狭窄1例（2％）。无HA义眼台脱出。结膜切口裂开者中3例经观察结膜创口自行愈合，2例需手术修补。出现结膜肉芽肿的1例经手术切除肉芽肿后结膜创口愈合。结膜囊狭窄的1例行结膜囊成形术后成功安放入义眼片。轻度上睑下垂2例，术后0.5a恢复。
3讨论
珊瑚HA的主要成分是磷酸钙，它是由特殊类型的珊瑚经理化处理而成，具有内联多孔的结构，与人类板层骨的结构相似[1]。它的特点是与人体相容性好，重量轻，无毒、无害、极少排斥。自1975年开始，珊瑚HA就作为骨的替代品应用于口腔颌面外科和整形外科。一系列研究表明，珊瑚HA具有较好的生物相容性、机体亲和性和生物活性。1985年Perry［2］首先采用珊瑚HA作为埋藏型眶内义眼台，1989年得到美国食品与药物管理局(FDA)批准，从此被广泛接受和采用。现在HA已为国内外眼科学者公认为是用于眼窝成形的较好材料。珊瑚HA植入眼眶内，其微孔道结构可以允许眼眶纤维血管组织长入义眼台的微孔内，当其完全纤维血管化以后能与眶组织形成一体化，大大减少了义眼台脱出排斥和感染的危险性［3］。植入义眼台的手术方法各有特点，国内外普遍采用的术式大致相同，一般为眼内容剜除或眼球摘除后，自体或异体巩膜包裹HA义眼台，巩膜开窗，植入肌锥腔。也有不用巩膜包裹的，而用其他材料包裹，如牛的心包膜等材料[4,5]。还有不用任何包裹材料，而直接将义眼台植入肌锥腔的[6]。珊瑚HA义眼台眶内植入术后发生的一些并发症包括结膜切口裂开、义眼台暴露、义眼台位置异常、结膜肉芽肿、结膜囊狭窄等[7]。其中结膜切口裂开、义眼台暴露是最常见的并发症，可发生于术后1wk～30mo，大多数发生在术后6mo内，自1992年开始国外学者陆续报道了使用HA后引起的结膜切口裂开、义眼台暴露，Kaltreider等［8］报道154例HA眶内义眼台中有21例发生义眼台暴露(13.6%)，Remulla等［9］报道101例中11例发生义眼台暴露(11%)。Inkster等[10]报道110例中有36例（33%）发生结膜切口裂开，Lee等[11]报道因视网膜母细胞瘤而摘除眼球后植入HA义眼台18例中有2例（11%）发生了暴露。本组资料52例珊瑚HA义眼台眶内植入中有5例(10%)发生了结膜切口裂开，与上述资料报道的基本相近。如何预防结膜切口裂开、义眼台暴露，已成为广大手术医生急需解决的问题。本术式的特点为前部完全包裹式，加强了HA前方的包裹物，将巩膜壳的视神经端向前，因这部分巩膜壳是完整的，没有潜在的薄弱环节，不存在切口缝合不牢固、切口裂开的危险。如巩膜壳较小，不能完全包裹整个义眼台，则保证其前部为完全包裹，将不能完全包裹的暴露部分朝向后部，这样既可降低HA义眼台暴露发生率，从而减少HA义眼台的脱出，又有利于增加周围血管与HA义眼台接触的面积及HA义眼台的血管化，增加HA义眼台的稳固性,保留了眼外肌与巩膜的原有解剖关系，增加了义眼台的活动度，提高了手术效果。对于眼内容剜除术后时间较长、巩膜皱缩严重者，本术式不需加用异体巩膜，减少了排斥反应发生的可能性，也减少了结膜切口裂开、义眼台暴露的可能性。对于结膜切口裂开、义眼台暴露的处理，一般来说暴露范围＜5mm者，可以通过观察让其自行愈合，本组病例有3例经观察自行愈合，在观察期间应注意预防义眼台感染；而＞5mm者多数需要手术修补［12］。义眼台暴露除极少数合并义眼台感染需要取出义眼台外，大多数都可通过手术治愈而不必取出义眼台。对于义眼台位置异常者可通过二次手术使义眼台复位。结膜肉芽肿可以手术切除，本组中有1例经手术切除肉芽肿而治愈。义眼台术后结膜囊狭窄可行结膜囊成形术，本组中有1例经二次手术使结膜囊成形，从而成功安装入义眼片。术后轻度上睑下垂一般不必特殊处理，多数经观察可于术后0.5a内自行恢复。
另外，珊瑚HA眶内植入分为Ⅰ期和Ⅱ期眶内植入，Ⅱ期比Ⅰ期手术难度更大，原因是经过一次手术以后，眼眶解剖受到破坏、眶内容的萎陷、眶脂肪的丧失和瘢痕化、眼窝的收缩、眼外肌的挛缩及纤维化、周围组织粘连和瘢痕形成，术中不易分离眼外肌，这些因素均会影响手术的效果。在眼球摘除术后的Ⅱ期手术中眼外肌的寻找是一个重要的步骤，眼外肌对于固定义眼台以及带动义眼的活动具有重要的作用，术中必须仔细寻找眼外肌。如果实在无法找到，则在运动时观察软组织凹陷最明显处预置缝线，将此处相当于相应的直肌部位来进行下面的手术操作。对于眶内的瘢痕组织必须彻底去除，以使义眼台有足够的空间植入，否则会造成义眼台位置异常。对于下穹窿浅窄的病例，可同时或分次行下穹窿成形术。义眼台Ⅱ期眶内植入术的手术时机，应以尽早植入为原则，尤其是儿童眼球摘除患者，以防影响眶骨的发育。一般在眼内容剜除术或眼球摘除术后1～2mo左右，球结膜已无水肿时即可施行Ⅱ期义眼台植入术。对于眼部恶性肿瘤患者，如视网膜母细胞瘤、脉络膜恶性黑色素瘤等，应观察1a以上无复发方可手术。
【参考文献】
1 Du JY, Zhao JF, Qin LL, et al. Prevention of exposure associated with orbital hydroxyapatite implants. Int J Ophthalmol(Guoji Yanke Zazhi)2008;8(11):23522353
2 Perry AC. Advances in enucleation. Ophthalmic Clin North Am1991;4(2):173182
3 Shields CL, Shields JA, Eagle RC, et al. Histopathologic evidences of fibrovascular ingrowth four weeks after placement of the hydroxyapatite orbital implant. Am J Ophthalmol1991;111(3):363366
4 Gupta M, Puri P, Rennie IG. Use of bovine pericardium as a wrapping material for hydroxyapatite orbital implants. Br J Ophthalmol2002;86(3):288289
5 Char DH. Early wound dehiscence with use of hydroxyapatite orbital implant covered with calf pericardium. Br J Ophthalmol2001;85(5):627 628
6 Suter AJ, Molteno AC, Bevin TH, et al. Long term follow up of bone derived hydroxyapatite orbital implants. Br J Ophthalmol2002;86(11):12871292
7 Zhang H, Li GG, Hu J. Study of the outcome of obform hydroxyapatite orbital implant surgery. Int J Ophthalmol(Guoji Yanke Zazhi) 2008;8(9):18631865
8 Kaltreider SA, Newman SA. Prevention and management of complication associated with the hydroxyapatite implant. Ophthal Plast and Reconstr Surg1996;12(1):1822
9 Remulla HD, Rubin PA, Shore JW, et al. Complications of porous spherical orbital implants. Ophthalmology1995;102(4):586593
10 Inkster CF, Ng SG, Leatherbarrow B. Primary banked scleral patch graft in the prevention of exposure of hydroxyapatite orbital implants. Ophthalmology2002;109(2):389392
11 Lee V, SubakSharpe I, Hungerford JL, et al. Exposure of primary orbital implants in postenucleation retinoblastoma patients. Ophthalmology 2000;107(5):940945
12 Kim YD, Goldberg RA, Shorr N, et al. Management of exposed hydroxyapatite orbital implants. Ophthalmology1994;101(10):17091715 |
