【摘要】 目的：比较先天性上斜肌麻痹患者手术前后双眼视觉情况，探讨年龄因素和斜视程度对先天性上斜肌麻痹术后双眼视的影响。方法：收集200501/200606在我科住院的接受手术治疗的先天性上斜肌麻痹患者共38例，所有患者手术前后均用同视机检查双眼视功能，Titmus检查近立体视觉。结果：手术后同时视、融合功能以及远立体视觉较术前均有所改善，有显著性差异（P＜0.05）。术后近立体视较术前有明显改善，有显著性差异（P＜0.01）。比较不同手术年龄手术后立体视的变化情况，发现手术年龄与术后立体视无关，无显著性差异（P＞0.05）。不同斜视度数术后立体视改善情况不同，大度数组术后立体视恢复较小度数组差，两者比较有显著性差异（P＜0.05）。结论：手术能改善上斜肌麻痹患者的双眼视功能，术后I，II，III级双眼视功能以及近立体视功能均较手术前好。斜视度数对双眼视恢复有影响，斜视度增加，双眼视恢复差。
【关键词】 上斜肌麻痹 双眼视觉 重建
0引言
先天性眼外肌麻痹中以上斜肌麻痹最多见。斜视患者双眼视轴不平行，使物体反射来的光线不能落在正常视网膜对应点上，若斜视发生在视功能发育期，则会出现中枢因不能对所形成的两个像进行融合从而自动关闭一眼视觉信息的传递出现抑制，抑制的后果是使视力或双眼视功能发育受到影响，这种影响根据斜视度数和持续时间而程度不同[1]。上斜肌麻痹引起的斜视往往有代偿头位，能够使双眼同时注视，因此不影响患者的视力发育。由此忽略了对双眼视影响的研究。我们通过比较200501/200606在我科住院接收手术治疗38例先天性上斜肌麻痹患者手术前后双眼视觉情况变化，探讨年龄因素和斜视程度对先天性上斜肌麻痹术后双眼视的影响。
1对象和方法
1.1对象 选取200501/200606在我科住院接受手术治疗的资料完整的先天性上斜肌麻痹患者共38例，单眼上斜肌麻痹31例，双眼上斜肌麻痹7例。其中男32例，女6例，年龄4～12（平均7.8±2.8）岁。所有患者水平斜度均≤10△，原在位垂直斜度5～40△，头颅CT检查排除颅内异常，眼前节及眼底无明显异常，眼球运动有上斜肌作用方向落后，伴或不伴有下斜肌亢进。Parks三步法确诊。对于单眼上斜肌麻痹者，以头向患侧倾斜较向健侧倾斜时患眼向上偏斜之差≥5△为Bielschowsky征阳性；对于双侧上斜肌麻痹，头向右侧倾斜，右眼上斜，头向左侧倾斜，左眼上斜，双侧垂直斜视度之差≥5△为Bielschowsky征阳性[2]。术后斜视度≤5△。代偿头位消失或减轻。
表1 手术前后双眼视觉的比较（略）
1.2方法 所有患者术前均常规行视力、眼前节、眼底及屈光检查，代偿头位检查，眼球运动检查，同视机三级功能检查，能合作者检查九方位，Titmus检查近立体视觉。斜视度10△～25△者，行一条肌肉手术，>25△则根据眼球运动及九方位情况行两条肌手术。术后同样行眼球运动及代偿头位检查，同视机行三级功能检查、Titmus检查近立体视觉。所有检查均由一人完成。行Titmus近立体视检查时，有屈光不正患者需戴镜检查，先戴偏振眼镜检查交叉立体视再翻转偏振眼镜或翻转立体图谱检查非交叉立体视。判断标准：近立体视≤60″为精细立体视，>60″但≤800″定义为粗略立体视，800″看不出或不能判断苍蝇的翅膀则为无立体视。≤60″定为正常近立体视，超过或无立体视统称为立体视不正常。
统计学分析：所有数据采用SPSS 11.5软件包进行统计学分析，采用Fisher确切概率法，P<0.05为具有统计学意义。
2结果
手术前后双眼视觉的比较分析，手术后同时视、融合功能以及远立体视觉较术前均有所改善，有显著性差异（P＜0.05，表1）。术前、术后立体视比较术后近立体视较术前有明显改善，有显著性差异（P＜0.01，表2）。不同手术年龄术后立体视比较，手术年龄与术后立体视无关，无显著性差异（P＞0.05，表3）。不同斜视度术后立体视比较（斜视度＞25△为大度数组，斜视度≤25△为小度数组） 不同斜视度数术后立体视情况不一，大度数组术后立体视恢复较小度数组差，两者比较有显著性差异（P＜0.05，表4）。
3讨论
双眼视觉是动物由低级到高级发展过程中，对认识环境的一种高级的最完善的适应表现。观察外界物体时每只眼睛的视网膜都形成一个单独的视像，这两个视像所引起的神经冲动传到大脑的视皮质，经大脑的综合作用形成单一物像，这就是双眼单视。在观察一个立体物像时，由于两只眼镜相距一定距离，所以两眼从不同角度看此物体在左右眼视网膜上分别感受着完全不同的刺激，形成两眼视觉上的差异，即双眼视差。双眼视差提供了物体之间的相对深度信息，是产生立体视觉的生理基础。双眼视差以神经兴奋的形式传到大脑皮质，产生立体视觉[3]。立体视觉分为精细立体视觉和粗略立体视觉，前者为黄斑中心凹的功能，后者为视网膜周边的功能。黄斑中心凹在出生后不久就形成，以后锥体细胞不断向中心凹处密集。斜视患者因为双眼视轴不平行，必将产生复视和混淆视，从而产生一只眼的黄斑部抑制、视网膜异常对应等变化，导致立体视觉丧失，尤其是精细立体视。正常人远近立体视机制的内涵不完全相同。远立体视双眼不使用调节和辐辏，是静态条件下的立体视。而近立体视具有晶状体调节、辐辏和瞳孔反应参与，是动态反应下的立体视。后者有眼球运动参与，研究表明，在视觉系统中形觉、色觉和眼球运动是3个平衡独立的信息处理通道。由此可见，大脑视区对远近立体视差的处理部完全相同[4]。因此对于术后立体视的情况不能仅单一地评价远或近立体视。本文用同视机法检查远立体视，用Titmus立体检查图检测近立体视，术后远近立体视恢复情况不一。立体视觉的定量检查方法分为两大类，一种是随机点立体图，如颜少明随机点立体视图，TNO立体视检查法，Frisby检查，随机点E检查及Lang立体视觉检查图。另一种是非随机点立体图Titmus，Writ,Reindeer偏振图。国内比较常用的是颜少明随机点立体视图，国外常用Titmus立体图[5]。后者操作简便容易理解，适合于儿童使用，因此我们选择Titmus立体视检查结果作为我们评价近立体视的指标。但Titmus有单眼线索，我们分别检查时使交叉视差变成非交叉视差来减少试验误差，减少假阳性率的发生，结果可靠性好。先天性眼外肌麻痹在临床上比较常见，发病年龄小，多无明显的自觉症状，通常表现为头部偏斜，先天性上斜肌麻痹患者由于垂直肌力不平衡，眼位出现上斜和外转外旋，当头直立时上斜和外旋眼位是角膜垂直径偏离了直立体位的地心引力方向，这时非条件反射代偿固视反射通过迷路器反射器反射使头位向地位眼倾斜，并使麻痹的上斜肌下转并适合内旋不足产生的外旋，使角膜垂直径与地心体位、地心引力方向一致[6]，因而在出生3mo开始出现歪头视物，以补偿眼外肌功能缺陷并获得双眼单视功能。由于代偿头位的补偿作用患者在出生后早期双眼视功能能较好地发育，良好的双眼视功能使患者产生超常的运动融合，通过运动性融合能够克服惊人的大角度的垂直斜视[7]。以往的观念认为，代偿头位的产生就是为了维持双眼单视功能，以此推论有代偿头位就可能有双眼单视功能，我们的病例中少部分患者有代偿头位但没有双眼视，因此头位的产生并不仅仅是为了维持双眼视。代偿头位的产生最初是为了代偿固视反射，维持肢体与外界的位置关系，随患者年龄增长，黄斑视力及双眼视觉逐渐发育，为维持双眼视与外界的位置关系，而保持稳定。上斜肌麻痹往往可出现垂直斜视，由于双眼的垂直融合力极小，垂直斜视对双眼视觉形成发育有较为严重的影响，术前仅26%的患者有精细立体视，但因为早期依靠头位保持了较好的同时视和融合功能，中心融合破坏小，因此术后精细立体视恢复好，61%患者恢复了精细立体视，与术前有显著性差异。国外Risovic等[8]研究显示下斜肌功能亢进所致的垂直斜视儿童手术后65.7%双眼视觉功能得到改善，垂直分离性斜视所致的垂直斜视儿童手术后55.6%双眼视觉功能提高，与我们的结果基本一致。与国内王戈平等[9]报道68.75%患者术后有双眼视觉相一致。也有研究显示84%上斜肌麻痹患者存在知觉性融合，39%患者获得100″以下立体视，并表示手术不一定能提高知觉性融合功能和依靠头位保持的立体视功能，但可以使前者更稳定[10]。视网膜对应是知觉系统对斜视的一种代偿机制，上斜肌麻痹患者利用代偿头位并通过中心或周边融合维持正常眼位，从而建立健全的双眼视。但是对于只有周边融合功能的患者，即使处于代偿头位也会有小度数显性垂直斜视出现[11]。因而即使存在代偿头位也不是所有患者都具有双眼视。当肌肉麻痹程度较重时，患眼经常处于上斜位或者因为融合无力失代偿，不能依靠融合功能维持正常的眼位，并可能有弱视出现，此时不能通过眼位代偿，出现知觉代偿，为消除复视或旋转斜视的干扰而表现为单眼抑制，从而失去双眼视功能。垂直斜度小，斜眼物像落在生理盲点上，黄斑抑制不深，术后容易恢复正常视网膜对应，而对应点离黄斑越远，抑制越深，恢复正常视网膜功能越困难，术后双眼视功能重建差。本组病例大度数组患者术后双眼视功能恢复较小度数差，有显著性差异。研究表明在生命的早期，异常的视觉经历将中断视觉成熟的处理过程和正常的视功能保持，而在视功能发育完善前矫正异常的视觉刺激可恢复一定程度的双眼视。本组病例年龄大小组术后均恢复了部分双眼视功能。7岁前手术患者立体视正常比例较7岁后大，说明早期手术有利于双眼视的恢复。但两组病例比较无显著性差异，可能与本组病例年龄均较小，平均年龄仅7.8岁，且大部分患者术前均有代偿头位维持双眼视功能，即使对于大度数患者也有可能早期一段时间因眼位处于正常状态，已经建立了部分立体视功能，失去健全的双眼视功能病程短有关。TarczyHornoch等[10]认为手术无疑是有利的，手术时机就如同间歇性外斜视，年龄较大手术主要是为减少破坏融合的风险，对于<8岁儿童而言，手术能不能明显提高知觉功能，是早期手术还是可以继续观察存在争议。因此对于先天性上斜肌麻痹手术年龄对双眼视的影响值得我们进一步探讨。
表2 术前术后立体视（略）
表3 不同手术年龄术后立体视比较（略）
表4 不同斜视度术后立体视比较（略）
斜视是双眼视觉常见的影响因素，双眼视觉与我们的工作、生活息息相关，立体视觉和深度知觉丧失会使患者生活中遇到很多困难，许多需要精细目力的工作均不能涉及，因此在我们进行斜视治疗应重视功能治愈率，把握好最佳的手术时机，同时应重视斜视术前治疗，为日后建立和维持健全的双眼视功能提供良好的条件。要获得良好的双眼视功能应该在发病后早期手术。麻痹性患者虽然早期可以依靠代偿头位维持较好的双眼视功能，但仍可能因为融合无力或失代偿而不能维持正常眼位，失去良好的双眼视功能，一旦确诊也应早期手术。
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10 TarczyHornoch K, Repka MX. Superior oblique palsy or paresis in pediatric patients. J AAPOS 2004;8(2):133140
11王林农.斜视和弱视处理指南.北京:海洋出版社 1999:113114 |
