作者：沈伟锋　王丹梅　张雪梅　陈晓艳　刘志刚    作者单位：1.阜阳泽明眼科医院，安徽 阜阳 223300； 2.徐州市眼病防治所，江苏 徐州 221000

    【摘要】 目的 分析屈光不正患者已接受准分子激光原位角膜磨镶术（ｌａｓｅｒ ｉｎ ｓｉｔｕ ｋｅｒａｔｏｍｉｌｅｕｓｉｓ，ＬＡＳＩＫ）术前常规检查后最终未实施手术治疗的原因。方法 自２００３年１月开展ＬＡＳＩＫ治疗近视至２００５年９月，共检查屈光不正患者１８４１例，其中１８５例（１０.０５％）最终未行ＬＡＳＩＫ，分析其原因。结果 未行ＬＡＳＩＫ的原因为：角膜厚度不足７４例（４０.００％），思想顾虑４７例（２５.４１％），社会因素３４例（１８.３8％），视网膜严重病变１１例（５.９５％），青光眼或可疑青光眼９例（４.８６％），矫正视力差７例（３.７８％），圆锥角膜或可疑圆锥角膜３例（１.６２％）。 结论 对近视度数相对高、角膜厚度相对薄的病例，ＬＡＳＩＫ具有明显的局限性。正确引导ＬＡＳＩＫ，术前认真检查和宣教，严格掌握手术适应证和禁忌证是减少医疗纠纷的关键。同时，应减少社会因素对近视手术选择的影响。

    【关键词】  激光原位，角膜磨镶／方法；屈光不正

    Ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｔｈｅ ｒｅａｓｏｎｓ ｔｈａｔ ｔｈｅ ａｍｅｔｒｏｐｉａ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｄｉｄ ｎｏｔ ｕｎｄｅｒｇｏ lａｓｅｒ ｉｎ ｓｉｔｕ ｋｅｒａｔｏｍｉｌｅｕｓｉｓ ａｆｔｅｒ ｅｘａｍｉｎｅｄ ｐｒｅ－ｏｐｅｒａｔｉｖｅｌｙ

    ＳＨＥＮ Ｗｅｉｆｅｎｇ， ＷＡＮＧ Ｄａｎｍｅｉ， ＺＨＡＮＧ Ｘｕｅｍｅｉ， ｅｔ ａｌ.

    Ｚｅｍｉｎｇ Ｅｙｅ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｆｕｙａｎｇ， Ｆｕｙａｎｇ Ｃｈｉｎａ， ２３６０００

    ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］  Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ  To identify the reasons why ametropic patients did not undergo laser in situ keratomileusis (LASIK) after they had received a standard pre-operative examination. Methods  Of the 1841 ametropic patients who had pre-operative examinations from January 2003 to September 2005, 185 patients (10.05%) who did not undergo LASIK surgery were included in this study to identify the reasons why they did not have the surgery. Results  Of the 185 patients, 74 patients (40.00%) had insufficient corneal thickness, 47 patients (25.41%) were apprehensive about the surgery, 34 patients (18.38%) did not undergo LASIK for social reasons, 11 patients (5.95%) had severe retinal degeneration, 9 patients (4.86%) had glaucoma or suspicion of glaucoma, 7 patients (3.78%) had poor best-corrected visual acuity and 3 patients (1.62%) had keratoconus or suspicion of keratoconus. Conclusion  LASIK has obvious limitations for those who have higher refractive errors and thinner corneas. It is important to strictly master surgical indications and contraindications to encourage medical dissemination, to properly inform patients about LASIK and to perform pre-operative examinations conscientiously. At the same time, social factors that negatively influence decisions about having the surgery should be minimized.

    ［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］   ｋｅｒａｔｏｍｉｌｅｕｓｉｓ， ｌａｓｅｒ ｉｎ ｓｉｔｕ ／ｍｅｔｈｏｄｓ； ａｍｅｔｒｏｐｉａ

    准分子激光原位角膜磨镶术（ｌａｓｅｒ ｉｎ ｓｉｔｕ ｋｅｒａｔｏｍｉｌｅｕｓｉｓ，ＬＡＳＩＫ ）因其成功率高、准确性及安全性好已成为屈光手术的主流［１，２］。但并非所有屈光不正患者都适合该手术治疗。为此，我们回顾了已接受ＬＡＳＩＫ术前常规检查的屈光不正患者最终却未施行该手术治疗的全部病历资料，分析其中原因，并提出解决方法。

    １  资料和方法

    １.１  一般资料

    本院自２００３年１月至２００５年９月之间接受ＬＡＳＩＫ术前检查屈光不正患者共１８４１例，其中男１０２３例，女８１８例；年龄１７～４０岁，平均为２２.３岁；等效球镜度数＋６.５０～－２２.００Ｄ，平均为－５.７５Ｄ; 最佳矫正视力为０.２５～１.５０，平均为０.７６。

    １.２  方法

    经散瞳检影验光、裂隙灯、间接眼底镜和／或三面镜、眼压、角膜测厚、眼Ａ超、角膜地形图等检查以及术前宣教后，参照ＬＡＳＩＫ适应证和禁忌证［３，４］，确定手术病例。

    ２  结果

    １８４１例患者中有１８５例（１０.０５％）患者最终未行ＬＡＳＩＫ手术治疗，其中７４例（４０.００％）因为角膜厚度不足而未行ＬＡＳＩＫ手术;４７例（２５.４１％）因为存在严重思想顾虑而放弃手术;３４例（１８.３8％）是因为其报考专业、参军和招工等社会因素对裸眼视力的要求而欲行ＬＡＳＩＫ手术，但体检其他方面未达到要求而放弃ＬＡＳＩＫ手术；１１例（５.９６％）因有严重视网膜变性、裂孔、局限性视网膜脱离而不能手术；９例（４.８６％）因不能排除青光眼或确诊青光眼而未行手术；７例（３.７８％）因矫正视力低于０.５，并对术后这一视力不能接受而放弃手术；３例（１.６２％）因确诊或疑诊圆锥角膜而未行手术。

    ３  讨论

    关于屈光不正患者已接受ＬＡＳＩＫ术前常规检查和宣教后未施行手术治疗的原因，各家报道不一，这主要与对手术相对禁忌证的处理方法和对原因分类统计标准的差异有关。高度近视、角膜厚度相对薄是未行该手术的主要原因之一。ＬＡＳＩＫ是在健康的角膜上进行手术的。切削的厚度与矫正的屈光度是成正比的，而角膜不可能被无限制地切削，它需要保留一个安全的警戒厚度［３，４］，所以ＬＡＳＩＫ治疗近视的范围是有限制的。我院应用ＬＡＳＩＫ分区切削技术虽扩大了一定的手术范围，但手术预测性相对降低。大于１２～１５Ｄ的高度近视、角膜厚度低于４５０ ?滋ｍ或近视度数虽不属高度，但角膜厚度相对薄，不足以完全矫正近视的病例，已排除在ＬＡＳＩＫ范围之外，这也是ＬＳＡＩＫ矫正近视最大的缺陷［３，５］。逐渐成熟的有晶状体眼人工晶状体植入术是对屈光手术这一缺陷的有益补充［５～７］。当然，对有些度数低、角膜薄的患者也可通过Ｅｐｉ－ＬＡＳＩＫ进行治疗。

    ＬＡＳＩＫ是高度选择性手术［７，８］，安全、有效是医患双方共同关注的焦点。虽其在治疗近视、远视和散光方面所取得的良好效果已在全世界范围内获得广泛认可，但术后可能出现的夜间视力下降、眩光等现象也会极大地影响患者的生活质量。对该手术存有思想顾虑也是未行该手术的主要原因之一，其主要表现为对手术不放心、持怀疑态度，要求医护人员１００％地保证疗效和安全，或对术后效果有不切实际的要求等，虽经反复解释仍不能理解，最终未行手术。对这部分患者，一定要如实相告和反复解释手术可能的风险，不要劝说患者进行手术，以免带来术后不必要的纠纷［３］。对此，我院采用在示范教室讲解及患者同步观看手术实况的办法，最大可能地解除了绝大多数患者的顾虑。

    在本研究中，我们观察到了社会因素对近视患者选择ＬＡＳＩＫ手术的影响力，在我院各种原因中高居第三。这与我国行政部门将远视力列为入学、就业及选择工种的重要依据有关［７］。ＬＡＳＩＫ手术人群主要是青少年［８］，其中一部分因升学、入伍、就业对裸眼视力有要求和／或不允许戴镜而不得已提前检查，欲行ＬＡＳＩＫ摘镜。当然，以此为目的的患者同样也有成绩、健康等其他方面的要求。一旦其他方面都达到要求，就必须行ＬＡＳＩＫ治疗；但如其他方面达不到要求，也就放弃了手术。社会对视力的要求成为选择ＬＡＳＩＫ治疗近视的重要社会因素，这一点必须引起全社会的重视。很多近视眼患者因为这个原因不得已选择了ＬＡＳＩＫ［８］。对于一种高度选择性手术，应该是患者的一种完全自愿行为。各种干预因素，应该最大可能地被减少。

    近视眼常合并其他的眼病，如视网膜变性和／或脱离、青光眼、弱视、圆锥角膜等，术前详细检查、严格筛查这些疾病的重要性已无需置疑［３，４］，它们在未行ＬＡＳＩＫ原因中占有一定比例。如何处理好这些干扰因素，也是预防医疗纠纷的关键。

    【参考文献】

    ［１］ 赫天耕，王力军，孙智勇，等. 准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术与准分子激光屈光性角膜切削术治疗近视的比较［Ｊ］. 中华眼科杂志，２００４，４０（９）：５７９－５８２.

    ［２］ Ｍｅｌｋｉ ＳＡ， Ａｚａｒ ＤＴ. ＬＡＳＩＫ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ: ｅｔｉｏｌｏｇｙ， ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ， ａｎｄ ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ［Ｊ］. Ｓｕｒｖ Ｏｐｈｔｈａｌｍｏｌ，２００１，４６（２）:９５－１１６.

    ［３］ 陆文秀. 准分子激光屈光性角膜手术学［Ｍ］.北京：科学技术文献出版社，２０００：１０２－１０６.

    ［４］ Ｌｕｃｉｏ Ｂｒｕｒａｔｔｏ，Ｓｔｅｐｈｅｎ Ｂｒｉｎｔ.ＬＡＳＩＫ sｕｒｇｉｃａｌ tｅｃｈｎｉｑｕｅｓ ａｎｄ cｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ［Ｍ］. Ｔｈｏｒｏｆａｒｅ， ＵＳＡ：ＳＬＡＣＫ Ｉｎｃｏｒｐｏｒａｔｅｄ，１９９９:１５－４７.

    ［５］ 姚克，徐雯，于建春，等. 晶状体眼前房型人工晶状体植入术矫正高度近视的临床研究［Ｊ］. 中华眼科杂志，２００３，３９（６）：３３９－３４４.

    ［６］ 瞿佳. 坚持防治近视眼研究的正确方向［Ｊ］. 中华眼科杂志，２００３，３９（６）：３２２.

    ［７］ 汪芳润. 近视眼研究的现状与存在问题［Ｊ］. 中华眼科杂志，２００３，３９（６）：３８１－３８２.

    ［８］ 范玉香，徐深，赵俊华，等.行准分子激光角膜屈光手术近视人群分析［Ｊ］.眼视光学杂志，２００５，７（１）：２３－２４.