作者：宫贤惠，赵梅生，唐丽萍，韩嵩    作者单位：吉林大学第二附属医院 眼科医院，吉林 长春 130051

    【摘要】  目的 比较不同透明角膜切口位置对白内障超声乳化术后角膜散光及视功能的影响。方法 白内障患者60例（60眼）随机分成两组，对照组行上方11点方位透明角膜切口，研究组按最大角膜屈光度子午线方位做角膜切口，分别行超声乳化摘除联合人工晶状体植入术，术后第1周、第1个月及第3个月回访患者，行医学验光及角膜地形图检查。结果 术后第1周、第1个月及第3个月两组患者之间矫正球镜后最佳视力对比差异无显著性（P >0.05）。术后第1周对照组角膜散光度明显大于研究组角膜散光度（P<0.05），对照组术后第1个月角膜散光度明显大于术后第3个月角膜散光度（P<0.05），研究组术后第1周角膜散光度明显大于术前及术后第3个月（P<0.05），术后第1个月较术前、术后1周及术后第3个月差异无显著性（P >0.05）。结论 根据角膜地形图的角膜散光轴向选择透明角膜切口对角膜散光影响小，早期可获得较好视功能。

    【关键词】  白内障超声乳化；切口；散光；视功能

    Eye Hospital of the 2nd Clinical College，Jilin University，Changchun China，130051

    ［Abstract］  Objective  To compare different clear corneal incision positions in phacoemulsification and the effects on postoperative astigmatism. Methods  Sixty eyes of 60 patients were selected to undergo phacoemulsification and IOL implantation. Patients were randomly divided into a control group (incision on the steepest corneal meridian) and a test group (incision on the superior position). Results  One week, 1 month and 3 months after the operation, vision corrected with spherical lenses was not significantly different when the two groups were compared (P﹥0.05). One week after the operation, corneal astigmatism in the control group was significantly higher than in the test group (P﹤0.05). Corneal astigmatism in the control group one month postoperatively was significantly higher than at 3 months (P﹤0.05). There was no significant difference in the test group at 1 month and 3 months (P﹥0.05). Conclusion  A clear corneal incision on the steepest corneal meridian is a useful way to achieve better visual quality and postoperative corneal astigmatism can be reduced significantly.

    [Key words]  phacoemulsification; incision; astigmatism; visual quality

    随着超声乳化白内障摘除联合人工晶状体植入手术的广泛开展，白内障超声乳化术后角膜散光是影响术后早期视力恢复的主要因素。本研究比较不同透明角膜切口位置对白内障超声乳化术后角膜散光及视功能的影响，报告如下。

    1  资料和方法

    1.1  一般资料  选取2005年4月至2005年8月在我院确诊的年龄相关性白内障患者60例（60眼），男21例（21眼），女39例（39眼），年龄52~78岁，平均65.83岁。随机分成两组，每组各30例（30眼）。对照组行上方11点方位透明角膜切口，研究组按最大角膜屈光度子午线方位做透明角膜切口，分别行超声乳化摘除联合人工晶状体植入术。排除裂隙灯可见的角膜病理性改变、玻璃体视网膜病变及角膜散光度大于2.5 D的病例。两组之间年龄及术前角膜散光度差异无显著性（P>0.05）。

    1.2  手术方法  手术均由同一位医生完成，采用表面麻醉，行3.2 mm透明角膜切口，前房内注入黏弹剂，中央连续环形撕囊，水分离，水分层，用Alcon Legacy20000超声乳化仪行囊袋内超声乳化，注吸皮质，用推注器植入Acrysof SA60AT人工晶状体，吸除黏弹剂，切口水密，术后结膜囊滴典必殊滴眼液。

    1.3  检测方法  术后第1周、第1个月及第3个月回访患者，行医学验光检查矫正球镜后最佳视力（不矫正散光）；采用TOMEY TMS-2角膜地形图仪检查角膜，应用矢量分析法计算得到术后两组散光度。

    1.4  统计学方法  应用SPSS 11.0统计软件对两组术前、术后的角膜散光度行重复测量资料的方差分析，对术后两组的矫正球镜后最佳视力行t检验，对术后两组矫正球镜后最佳视力分布情况行秩和检验。

    2  结果

    2.1  矫正球镜后最佳视力  术后第1周、第1个月及第3个月，两组患者矫正球镜后最佳视力对比，差异无显著性（P >0.05），见表1。两组术后矫正球镜后最佳视力分布情况：研究组术后第1周视力明显好于对照组（P<0.05），术后第1个月、第3个月视力两组之间无明显差别（P >0.05），见表2。

    2.2  角膜散光度  术后第1周研究组角膜散光度明显小于对照组（P﹤0.05），术后第1个月及第3个月两组之间角膜散光度差异无显著性（P﹥0.05）。对照组术后第1个月角膜散光度明显大于术后第3个月角膜散光度（P﹤0.05）。研究组术后第1周角膜散光度明显大于术前及术后第3个月（P﹤0.05），术后第1个月较术前、术后第1周及术后第3个月差异无显著性（P﹥0.05），见表3。

    2.3  两组不同时间角膜散光轴位的变化情况  术前逆规性散光多于顺规性散光，术后第1周顺规性散光多于逆规性散光，术后第1个月、第3个月又恢复至术前，见表4。

    3  讨论

    白内障患者术前存在不同程度的角膜散光，大约15%~20%的患者术前散光大于1.5 D[1]。白内障术后散光与手术切口的长度和位置密切相关，切口越长，术后散光越大；切口越靠近角膜中心，术后散光越大。与传统的白内障囊外摘除术10~12 mm手术切口相比，超声乳化白内障摘除联合人工晶状体植入术的切口明显缩小，大大降低了手术源性角膜散光，使角膜的屈光状态在术后短时间内达到稳定状态。Pfleger等[2]报道大切口白内障手术切口愈合需4~6个月时间，而无缝线自闭式小切口白内障术后屈光稳定早，一般在1~4周。对手术前已存在角膜散光的患者，其术后散光仍是影响白内障术后裸眼视力的主要因素。近年来有经验的白内障手术医师通过选择手术切口位置来提高术后视功能。

    透明角膜切口超声乳化白内障摘除联合人工晶状体植入术对角膜的切开及术后切口的愈合，均会改变角膜曲率，使手术后产生散光，术后角膜散光度是术前散光与手术性散光的矢量之和[3]。本研究术后检查的最佳视力是矫正球镜而不矫正散光的最佳视力，采用这种方法可矫正术前A超测量误差或术前预留度数引起的近视或远视，更能反映术后散光对视功能的影响。本研究通过分析手术前、术后第1周、第1个月及第3个月角膜地形图发现，术后第1周切口相应处周边角膜变得相对扁平，使中央区角膜曲率发生轻度改变，术后第1个月及第3个月基本恢复至术前水平。两组术后第1周角膜散光度均明显大于其术前及术后第3个月的角膜散光度，且在术后第1周角膜散光度比较，对照组明显大于研究组（P<0.05），但在术后第1个月及第3个月两组之间角膜散光度差异无显著性（P >0.05）。这说明3.2 mm透明角膜切口在术后1周对角膜曲率影响最明显，可能与术后切口处水肿、术后眼压波动及超声乳化手术所致的角膜轻度水肿、增厚有关。通过选择最大角膜屈光度子午线方位做透明角膜切口可以减轻术后早期手术切口对角膜曲率的影响。对照组术后第1个月角膜散光度明显大于术后第3个月角膜散光度（P﹤0.05），研究组术后第1个月较术前、术后第1周及术后第3个月差异无显著性（P﹥0.05），可以认为按最大角膜屈光度子午线方位做透明角膜切口术后屈光状态稳定早，术后第1个月即可达到稳定状态。

    本研究发现超声乳化白内障摘除联合人工晶状体植入术会导致角膜散光轴位的变化。术后第1周，顺规性散光明显增加，对照组20例(66.7%)，研究组22例(73.3%)，至术后第3个月，逆规性散光明显增加，对照组17例(56.7%)，研究组15例(50.0%)，这与既往报道的角膜散光漂移相符[4~6]。推测可能是因为术后早期角膜水肿及眼轮匝肌对眼球的压迫作用，随着时间的推移,术后反应逐渐消退,角膜切口松弛及重力的作用导致与切口垂直方向角膜曲率变大，逆规性散光增加。

    本研究在术后第1周、第1个月及第3个月两组患者之间矫正球镜后最佳视力对比差异无显著性（P﹥0.05），但从两组术后矫正球镜后最佳视力分布情况来看，研究组术后第1周视力明显好于对照组，术后第3个月两组视力之间无明显差别。说明术后早期研究组视力分布情况优于对照组可能与按最大角膜屈光度子午线方位做透明角膜切口术后角膜散光度小有关。对白内障患者进行角膜地形图检查，有助于了解白内障手术前患眼散光状态，有助于精确地计算人工晶状体的屈光度，有助于白内障手术方案的制定。根据角膜散光轴向选择透明角膜切口对角膜散光影响小，恢复快，早期可获得较好视功能。

    【参考文献】

    [1] Ruhswrum I， scholz U, Zehetmayer M, et al. Astigmatism correction with a fodable intraocular lens in cataract patients[J]. J Catract Refract Surg, 2000, 26（7）: 1022-1027.

    [2] Pfleger T, Skorpik C, Menapace R, et al. Long-term course of induced astigmatism after clear corneal incision cataract surgery [J]. J Catract Refract Surg，1996, 22（1）: 72-77.

    [3] 钱进， 王军. 透明角膜小切口白内障术后的屈光稳定时间分析[J]. 临床眼科杂志, 2005, 13(2): 137-138.

    [4] Feil SH, Crandall AS, Olson RJl. Astigmatism decay following small incision, self-sealing cataract surgery[J]. J Cataract Refract Surg, 1994, 20（1）: 40-43.

    [5] 南莉. 两种巩膜隧道切口超声乳化白内障吸除手术的疗效比较[J]. 中华眼科杂志, 2002, 38(4): 220.

    [6] 陈镇国, 高潮. 白内障超声乳化术不同子午线切口对术后角膜散光的影响[J]. 临床眼科杂志, 2005, 13(1): 62-64.