作者：陈健，郑直，张区    作者单位：乐清市第三人民医院 眼科，浙江 温州 325600

    【摘要】  目的 探讨应用改良型晶状体圈匙和劈核刀在硬核白内障小切口非超声乳化人工晶状体植入术中的临床效果。方法 对58例(58眼)Ⅲ级以上的硬核白内障采用改良型劈核器进行小切口非超声乳化人工晶状体植入术。在显微镜下，于上方角膜缘后2 mm处做反眉弓形巩膜隧道切口，长约5.5 mm ，板层分离至透明角膜内约1 mm ，进入前房。开罐式截囊或连续环形撕囊，水分离后把晶状体核旋拨至前房，以晶状体圈匙进入核下方并向上托住核， 劈核刀进入前房至核的上方向下用力切割，双手配合将核劈为两半，分别托出。术后随访3个月，分别进行劈核效果、术后视力、角膜散光和术中术后并发症的观察和分析。结果 本组所有患者晶状体核一次性劈开率为100%。58例患者术后第1天裸眼视力≥4.7者42 眼(占72.4%)，术后第1周≥4.7者50眼(占86.2%)。术中发生破囊2例，均非劈核所致。术后第1天角膜水肿12眼(占20.7%)，3～5 d内水肿完全消失。一过性眼压升高者有4眼（占6.8%），术后第1天角膜轻度雾状水肿，眼压在35 mmHg以下，给予降眼压治疗3 d后未见眼压再度升高。术后1周平均角膜散光度为（0.89±0.85）D，与术前相比差异无统计学意义（P＞0.05）。随访3个月无明显并发症。结论 改良型劈核器在手术中操作方便易掌握，安全有效，具有切口小，损伤轻，视力恢复快，不受核硬度限制，手术成本低等优点，适合在基层医院推广。

    【关键词】  白内障；非超声乳化摘出；劈核；小切口

    目前超声乳化白内障人工晶状体植入术已经成为白内障手术中的主流治疗手段，但是由于超声乳化仪设备昂贵， 技术难度较大，在基层医院和经济不发达地区目前尚难以推广。常规使用的12 mm大切口白内障手术，术后散光大，明显影响术后视力恢复。而小切口非超声乳化人工晶状体植入术[1]的应用，弥补了以上的不足。我们采用改良型劈核器非超声乳化小切口白内障的手术方法取得良好的效果，现报告如下。

    1 　对象和方法

    1.1  对象  白内障患者58 例（58 眼），男28 例，女30 例，年龄为55～82 岁，平均为（68.0±7.0）岁，其中年龄相关性白内障48例，糖尿病性白内障10例。患者术前视力为光感（+）～4.5，光定位准确，红、绿色觉正常，眼压为10～22 mmHg，平均为（17.5±2.7）mmHg。核硬度采用Emery 分类法[2]均为Ⅲ～Ⅴ级核，其中Ⅲ级核18眼，Ⅳ级核32眼，Ⅴ级核8眼。术前均常规检查眼前节、眼底和眼部A/B超，排除白内障手术的禁忌证。

    1.2  器械和设备  劈核用器械为苏州产新型晶状体圈匙和劈核刀器， 晶状体圈匙较常规的晶状体匙小，呈竖椭圆形，而且晶状体圈匙的长径和手柄不在同一个平面，晶状体圈匙的水平面与其手柄的矢状面呈约60°的夹角，便于双手操作，并有左、右手式（见图1）。全部手术均在手术显微镜（TKKAGI OM-30U，日本）下完成。植入光学部直径为5.5 mm的一体式人工晶状体(OII人工晶状体)，术前、术后用电脑验光仪测量角膜曲率，以最大角膜曲率径线与最小角膜曲率径线的屈光力差值作为散光度，本组术前平均角膜散光度为（0.78±0.65）D。

    1.3  手术方法  术前半小时用美多林-P充分散瞳，2%利多卡因球后麻醉，开睑器开睑。做上方11～1点方位以穹隆部为基底的结膜瓣，暴露巩膜烧灼止血，于角膜缘后2 mm做宽5.5 mm的反眉弓形巩膜板层切口，深约1/2巩膜厚度，用隧道刀潜行分离达透明角膜内1 mm，以3．2 mm穿刺刀刺入前房，注入黏弹剂。开罐式截囊或连续环形撕囊，以BSS液做水分离。扩大内切口，使内口大于外口， 转动晶状体核使上方翘起并逐渐旋出囊袋，游离至前房。于核上、下方再次注入黏弹剂（甲基纤维素）以保护角膜内皮和后囊，并在核与角膜内皮间造成适度空间。左手持晶状体圈匙自隧道切口进入核与后囊之间并轻轻向上托起，右手持劈核刀自隧道切口进入核的前面，此时双手所持器械已将晶状体核稳稳嵌住，固定晶状体圈匙，用劈核刀将晶状体核劈为两半，左手持圈匙顺势轻轻摆向右边核，此时劈核刀也要再压入右边核，一同托出右边半核，同法托出左边半核，这样能顺利地将核取出。注吸针头抽净残留皮质，注入黏弹剂，植入光学部直径为5.5 mm的人工晶状体。吸出黏弹剂并注入适量BSS 液，使眼压略高于正常，切口自闭无渗漏，不缝合或缝合一针。结膜下注射庆大霉素加地塞米松，患眼包扎。

    1.4  术后处理及随访  术后常规点典必殊眼水和双氯灭痛眼水3～4周，4次/d，术后每周监测眼压，如有眼压升高则调整用药。角膜水肿较重者加滴贝复舒眼水，4次/d。口服阿莫西林抗生素3 d，0.5 g/次（3次/d）。术后随访3个月。

    2 　结果

    2.1  劈核效果  本组58眼中所有晶状体核一次性劈开率为100%。两半晶状体核均分别经5.5 mm的切口顺利娩出。

    2.2  术后视力  58眼术后视力均有不同程度的提高。第1天裸眼视力≥4.7者42眼(占72.4%) ，术后1周裸眼视力≥4.7者50眼(占86.2%)。

    2.3  术后角膜散光  本组患者术后1周的平均角膜散光度为（0.89±0.85）D。与术前相比差异无统计学意义（P＞0.05）。

    2.4  术中、术后并发症  ①术中后囊膜破裂：本组病例中后囊膜破裂玻璃体脱出2眼，均系抽吸针头伸入虹膜下抽吸皮质时发生， 而非劈核所致。经处理后均在睫状沟顺利植入后房型人工晶状体。②切口渗漏：术毕检查切口时，发现2眼出现切口渗漏，原因是切口制作不平整，加缝1针后渗漏消失。③角膜水肿：本组病例中有12眼（占20.7%）发生角膜水肿和后弹力层皱褶，经滴用典必殊和贝复舒滴眼液后于3～5 d内全部消失。④一过性眼压升高者有4眼（占6.8%），术后第1天角膜轻度雾状水肿，眼压在35 mmHg以下。滴眼水同时口服乙酰唑胺片250 mg，2次/d，连服3 d未见眼压再度升高，可能是前房中有少量黏弹剂残留所致。所有病例随访3个月均未见影响视力的并发症。

    3　 讨论

    常规白内障囊外摘出术由于切口长，损伤多，加之缝线的拉力使垂直经线的角膜陡峭，致术后保留较大散光而影响视力。小切口非超声乳化术治疗白内障，由于操作较简单，设备成本低，术后视力恢复快，医疗费用较低等优点，特别适于在基层医院推广，受到基层眼科医生和广大患者的欢迎。

    目前眼科临床趋向采用的反眉状巩膜隧道自闭切口，其两端远离角膜缘，切口下唇的悬吊力在一定程度上减轻了角膜变形；此外，其自闭性可避免缝线致切口变形及可减小因切口产生的角膜散光。因此反眉状切口较弧形和直线形巩膜隧道切口稳定[3]。

    在对待较硬核的处理上，方法不一，如使用双刀劈核[4]、Momose劈核钳劈核法、Akura三角形嵌式咬切器做象限咬切[5]等，但都有一定的局限性。双刀劈核法需做两个侧切口，需用特制器械，且同样有操作不慎引起后囊膜破裂等并发症之虑，而用改良型晶状体圈匙和劈核刀劈核，操作简单，不需要特别训练，学习曲线短。亦有足够的操作空间，安全可靠，不需做侧切口。我们采用改良型劈核器小切口进行白内障摘出人工晶状体植入术，视力均有不同程度的提高，术后第1天裸眼视力≥4.7者42眼(占72.4%)，术后1 周视力≥4.7者50眼(占86.2%)。术后1周的平均角膜散光度为（0.89±0.85）D，与术前相比差异无统计学意义（P＞0.05）。这表明我们的手术方法在减少手术造成的散光方面取得了良好的效果，降低了常规大切口手术后需戴镜矫正术后散光的患者比例[6]。

    由于手术增加了前房内的操作，术中容易产生一些并发症，如角膜水肿、虹膜损伤、悬韧带离断、后囊撕裂等。术中我们体会如下：①良好的切口是关系手术顺利与否和控制术后散光的重要前提。普遍认为[7]，小切口比大切口引起的角膜形态改变小，手术性散光低。因此小切口非超声乳化手术的巩膜切口多在5.5 mm左右，做反眉状且离角膜缘约2 mm，故术后散光一般不大。利用劈核法将晶状体核劈为两半，配合横径较小的圈匙，托出晶状体核，可将巩膜隧道切口缩小到4.5 mm左右，与超声乳化的切口大小接近，术后效果可与超声乳化术相媲美。②最好是做环形撕囊，开罐式截囊有时易造成后囊膜破裂截囊或撕囊时撕囊口不可太小，一般为6～6.5 mm 左右，囊口过小时核很难拨入前房或将会囊袋撑破。③劈核时动作要轻柔且手要稳，左手所持晶状体圈匙完整托住晶状体核后固定，右手再将劈核刀刀面贴着晶状体皮质完全伸入，长度大于晶状体直径，此时圈匙必须完整托住核，劈核刀加力点应在核中央部，不可靠近核两边，否则易使核在前房翻筋斗而导致并发症的发生。双手要同时配合逐渐加力，不可用力过猛，务必将核从6点～12 点方位长轴向完整劈为两半。这样易于托出，注意保护后囊和角膜内皮。④最好使用两种不同黏度的黏弹剂，先于水分离后在角膜内皮前注入黏度较低的黏弹剂（甲基纤维素），劈核时用高黏度的黏弹剂（如其胜、爱维等）在核的前后方均注入足量的黏弹剂以保护角膜内皮和后囊，这是劈核操作关键环节之一。甲基纤维素等低黏性的黏弹剂不易保持前房，而爱维等高黏性者能很好地保持前房，使器械与晶状体核不易接触角膜内皮及后囊，从而避免并发症的发生，但在植入人工晶状体后应尽量抽吸干净，以防术后眼压增高。

    总之，本方法是一种安全、经济、快捷的方法。它具有切口小，损伤轻，视力恢复快，不受核硬度限制， 手术成本低的优点，不仅适合小切口非超声乳化白内障手术，也可用于超声乳化白内障术中对硬核的预劈核，不失为白内障手术理想的碎核方法。

    【参考文献】

     [1] 张效房，吕勇，马静. 介绍一种小切口非超声乳化人工晶状体植入手术[J]. 眼外伤职业眼病杂志，2000，22(5)：501-502.

    [2] Emery JM， Little JH. Phacoemulsification and aspiration of cataract[M]. London：Mosby，1993：323-325.

    [3] Singer JA. Frown incision for minimizing induced astigmatism after small incision cataract surgery with rigid optic intraocular lens implantation[J]. J Cataract Refract Surg，1991，17（Suppl）：677-688.

    [4] 马胜生，梁纳. 劈核刀的研制及在硬核白内障摘出术中的应用[J]. 眼外伤职业眼病杂志，2003，25(5)：305-306.
 
    [5] Akura J， Momose A. Sutureless small incision extracapsular cataract extraction[J]. 眼外伤职业眼病杂志，2000，22(5)：503-506.

    [6] 李美玉. 我国白内障及人工晶体手术发展迅速[J]. 中华眼科杂志，1996，32(5)：323.

    [7] Hayashi K， Hayashi H， Nakao F， et al. The correlation between incision size and corneal shape change in sutureless cataract surgery[J]. Ophthalmology，1995，102（4）：550.