作者：林厚维　沈勤　范先群    作者单位：上海交通大学医学院第九人民医院 眼科，上海 200011

    【摘要】目的 研究眼眶骨折患者的视力和复视的临床特点。方法 观察２２０例（２４５眼）患者视力、眼球运动、复视情况，通过眼眶ＣＴ观察骨折的部位、范围及眼外肌嵌顿情况。结果 骨折侧矫正视力≥１.０的有１５７眼，＜１.０的有８８眼，其中＜０.３的有２３眼。单纯眶壁骨折和复合性骨折的骨折侧视力两者的差异有显著性（Ｐ＜０.０５）；１９５例患者中，１４９例（７６.４％）患者有复视，其中Ⅰ级复视２７例，Ⅱ级复视３９例外，Ⅲ级复视８３例；１９２只骨折侧眼球（７８.４％）存在眼球运动障碍，其中Ⅰ级运动障碍９１眼，Ⅱ级运动障碍６８眼，Ⅲ级运动障碍３３眼；单纯眶壁骨折和复合性眼眶骨折的骨折侧视力差异有显著性（Ｐ＜０.０５），两者的复视和眼球运动障碍存在显著差异（Ｐ＜０.０５）。结论 眼眶骨折造成视力下降、复视和运动障碍，复合性骨折的复视程度和运动障碍比单纯眶壁骨折严重。

    【关键词】  眼眶骨折；视力；复视；眼球运动障碍

    Ｃｌｉｎｉｃａｌ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｔｈｅ ｖｉｓｕａｌ ａｃｕｉｔｙ ａｎｄ ｔｈｅ ｄｉｐｌｏｐｉａ ｏｆ ２２０ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｏｒｂｉｔａｌ ｆｒａｃｔｕｒｅ

    ＬＩＮ Ｈｏｕｗｅｉ，ＳＨＥＮ Qｉｎ， ＦＡＮ Xｉａｎｑｕｎ

    Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｏｐｈｔｈａｌｍｏｌｏｇｙ， tｈｅ Ｎｉｎｔｈ Ｐｅｏｐｌｅ’ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ， Ｓｈａｎｇｈａｉ Ｊｉａｏtｏｎｇ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ， Ｓｈａｎｇｈａｉ Ｃｈｉｎａ， ２０００１１

    [Ａｂｓｔｒｃｔ] Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ  To analyze the clinical features of visual acuity and diplopia in patients after orbital fracture. Methods  Vision, eyeball movement and diplopia were observed. The position, range of fractures and the incarceration of the extraocular muscles were observed by CT scan. Results One hundred and fifty-seven eyes with bone fracture had normal corrected vision (≥1.0), 88 eyes had corrected vision below normal (<1.0), and 23 eyes had corrected vision below 0.3. When the visual acuity of the blow-out fracture group and compound fracture group was compared, the difference was significant (P<0.05). 149 (76.4%) patients had different degrees of diplopia: 27 hadⅠdegree, 39 had Ⅱdegree, and 83 had Ⅲ degree. 192 (78.4%) eyes had different degrees of eyeball movement disorder: 91 had Ⅰdegree, 68 had Ⅱ degree, and 33 had Ⅲ degree. When diplopia in the blow-out fracture group and compound fracture group was compared the difference was also significant (P<0.05). Eyeball movement disorder between the blow-out fracture group and compound fracture group was compared, and the difference was also significant (P<0.05). Conclusion  A decrease in visual acuity was correlated with orbital fracture. When the two study groups were compared, diplopia and eyeball movement disorders were more severe in compound fractures than in blow-out fractures.

    [Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ] ｏｒｂｉｔａｌ ｆｒａｃｔｕｒｅ；ｖｉｓｕａｌ ａｃｕｉｔｙ；ｄｉｐｌｏｐｉａ；ｅｙｅｂａｌｌ ｍｏｖｅｍｅｎｔ ｄｉｓｏｒｄｅｒ

    交通事故、拳击伤和各种外伤造成的眼眶骨折的发病率逐年增加，眼眶骨折的治疗正逐渐引起眼科医生的重视。依据外伤原因不同，眼眶骨折的严重程度差异很大，表现为单纯眶壁骨折和复合性眼眶骨折。本研究总结２００４年１月至２００５年１２月间，在上海交通大学医学院第九人民医院眼科住院接受手术治疗的眼眶骨折但眼球完整患者术前的视力、眼球运动和复视的情况，为眼眶骨折的临床诊治提供参考。

    １  资料和方法

    １.１  对象  ２００４年１月至２００５年１２月在上海第九人民医院眼科住院接受手术治疗的眼眶骨折患者２２０例，２４５眼眼眶骨折，其中男性１４１例，女性７９例，年龄９～６５岁，平均年龄３４.１岁，受伤至检查时间为５ ｄ～２０年，受伤原因包括交通事故、拳击伤、摔伤、砸伤、挤压伤等。患者入选条件：?譹?訛明确的眼眶骨折，ＣＴ扫描确诊。?譺?訛眼球完整，无眼球破裂伤。?譻?訛排除其他眼疾对视力的影响，如青光眼、白内障、视网膜脱离和黄斑变性等。

    １.２  检查

    1.2.1  ＣＴ扫描  选定合适的窗宽和窗位，使骨质、眶内软组织能同时良好显示，以确定骨折的部位、范围、性质及眼外肌嵌顿情况。常规ＣＴ进行水平位和冠状位扫描，三维重建，严重的复合性眼眶骨折进行计算机辅助设计和计算机辅助制作。

    1.2.2  复视检查  先用马氏杆和三棱镜检查水平和垂直两个方向，然后用同视机（Ｓｙｎｏｐｔｏｐｈｏｒｅ２００１）检查九个方位（第一眼位、上、下、左、右、右上、右下、左上、左下）的斜视角。

    1.2.3  眼球运动检查  通过被动牵拉试验、主动收缩试验、角膜映光法和患者眼球自主运动共同分析。

    １.３  诊断标准

    1.3.1  复视的分级  依据复视程度和对视功能的影响，将复视分为Ⅲ级：０，无复视；Ⅰ，周边视野复视（大于１５°）；Ⅱ，正前方及阅读位（向下小于１５°）无复视，其余方向复视；Ⅲ，正前方及阅读位（向下小于１５°）复视。

    1.3.2  眼球运动障碍的分级［１］  ０，眼球运动不受限；Ⅰ，向一个或多个方向极限运动时受限；Ⅱ，眼球非固定，向各个方向运动时明显受限；Ⅲ，眼球固定不动。

    1.3.3  骨折分类  眼眶解剖结构复杂，根据眼眶的骨缝和裂隙的位置，外力作用于眼眶的强度、性质和部位的不同，眼眶骨折分为五类[2]：Ⅰ，单纯眶壁骨折，也称为眼眶爆裂性骨折，指直径大于眶口的物体钝性打击眼眶，使眶内压一过性急剧升高，引起眼眶较薄处破裂骨折，而较坚实的眶缘则完整；Ⅱ，眶颧颌骨折，累及上颌骨、颧骨和上颌窦，发生眶颧复合体移位；Ⅲ，鼻眶筛骨折，累及鼻骨、泪骨、筛骨、上颌骨额突和额骨上颌突等的眶内侧缘骨折；Ⅳ，颅眶骨折，颅骨和眶上缘的骨折，常累及额骨垂直板、额窦和大脑额叶；Ⅴ，多发性骨折，同时发生除单纯眶壁骨折以外的上述两种或两种以上的骨折。临床上将Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ四种骨折统称为眼眶复合性骨折。

    １.４ 统计学方法  采用ＳＰＳＳ１１.０统计学软件进行统计学分析。对计量资料两组间比较采用ｔ检验，三组及三组以上采用方差分析；对等级资料采用非参数检验，两组比较采用Ｍａｎｎ－Ｗｈｉｔｎｅｙ Ｕ秩和检验。

    ２  结果

    ２.１  骨折情况  ２４５只骨折眼眶中，单纯眶壁骨折有１１０只，以内侧壁和下壁骨折为主，眶颧颌骨折有１６只，鼻眶筛骨折有２８只，颅眶骨折有８只，多发性骨折有８３只。鼻眶筛骨折眶内侧壁、鼻骨和筛骨同时发生骨折，内眦移位，内眦间距增宽，眼球内陷和复视，眶内缘塌陷，局部畸形；眶颧颌骨折颧额缝和颧上颌缝发生骨折，整个颧弓向外、下移位，不但累及眶外缘、眶底、眶下缘，还导致整个眼眶位置下移，产生眼球内陷、运动障碍、复视等一系列视功能障碍；颅眶骨折患者眼眶壁骨折同时伴有额骨骨折，表现为前额部分凹陷、额骨缺损，眼球内陷、复视，可伴有眶上缘塌陷。

    ２.２  视力情况  骨折侧矫正视力≥１.０的有１５７眼，＜１.０的有８８眼，其中＜０.３（低视力）的有２３眼，≥０.３但＜１.０的有６５眼。

    单纯眶壁骨折和复合性骨折的骨折侧视力两者的差异有显著性（Ｐ＜０.０５），非骨折侧视力的差异没有显著性（Ｐ＞０.０５）。

    ２.３  复视情况  双侧骨折患者，两只眼睛都受到影响，会造成分析结果的改变，我们将其排除。其余１９５例患者复视情况见表１。

    １９５例患者中有１０６例是单纯眶壁骨折，其中６２例出现了复视，其中正前方和阅读位复视较少，而以周边和其他方向的复视为主。而在复合性骨折中，正前方和阅读位的复视占到了绝对多数。用秩和检验比较复合性骨折和单纯眶壁骨折的复视程度，差异有显著性（Ｐ＜０.０５）。

    ２.４   眼球运动情况  单纯眶壁骨折的１１０眼中，７１眼出现Ⅰ级和Ⅱ级运动障碍，没有Ⅲ级运动障碍；复合性骨折中发生运动障碍的眼球有１２１只，以Ⅱ级和Ⅲ级运动障碍为主（见表２）。

    单纯眶壁骨折患者骨折侧眼有６４.５％出现眼球运动障碍，复合性骨折患者骨折侧眼有８３.４％出现眼球运动障碍，比较两者的眼球运动障碍，差异有显著性（Ｐ＜０.０５）。

    ３  讨论

    视力受损主要是眼眶骨折时眼球移位牵拉了视神经、受伤后组织水肿压迫视神经或者视神经直接受损造成的，还有就是视网膜的震荡、出血或者血供受阻。复合性眼眶骨折一般说来骨折范围较大，引起组织水肿的严重程度以及骨折断端伤及视神经的可能性都要远远大于单纯眶壁骨折，这也就造成了复合性眼眶骨折患者视力要比单纯眶壁骨折患者差。不同原因造成的视力下降预后有着很大差异。如果是视神经的损伤，视力是很难恢复的；压迫性因素通过手术解决后，视力能够迅速得到提高；同时手术操作也可能带来血肿加重视力的下降，但是这种下降一般来说是可逆的，随着血肿的消退，视力会逐渐恢复。

    通常情况下，眼睛看到的物体成像在双眼的黄斑中心凹处，经大脑枕叶视觉中枢融合成一个单一的具有立体感的像，称为双眼单视；但当双眼失调的时候，物像就会落在一眼的中心凹处和另一眼的中心凹外，信息传递到视觉中枢不能融合，从而出现了双眼复视。本研究中的复视患者均为双眼复视。如果两眼的视力差距较大，大脑皮层会抑制视力差的一只眼睛的成像，这样尽管双眼成像位置不对称，患者也只会感受到一个物像。因此我们在分析眼眶骨折复视情况的时候，排除了伤眼的矫正视力在０.３以下的患者。眼眶骨折复视主要原因分为眼球运动异常和眼球位置异常两大类。①眼外肌损伤及肿胀。眶周受力传递到眶内容物，眶压的增高导致眼外肌肿胀，失去收缩力而呈现一定程度的弛缓。Ｓｍｉｔｈ等[1~３]证实了眶内压的升高可限制肌肉的收缩运动。眼眶钝性打击也可造成眼外肌直接钝挫伤甚至肌膝断裂。Ｄｅｍｅｒ等[４]指出，眶壁骨折发生时可能影响到肌肉走行方向，改变了眼肌的力量起始点，从而影响到眼肌的收缩和舒张功能。②眼外肌和软组织嵌顿与疝出。眶壁的厚度不同，最薄处为筛骨纸板，厚度仅有几个毫米，其次为眶下壁，这两个位置也是眼眶骨折最易损伤的两个眶壁。它们分别毗邻筛窦和上颌窦，当其破裂时，眼外肌和周围软组织在骨折冲击力或者重力的作用下，进入筛窦或者上颌窦，形成筛疝或者上颌疝，这种情况下眼球的内陷或者眼位偏移一般比较明显；如果是线样骨折，骨折的裂口很小，眼外肌和周围软组织不能进入筛窦或上颌窦，而是嵌顿在骨折处，同样造成了眼球运动障碍，但其内陷和移位的程度就没有疝入明显。③运动神经损伤。神经元在外伤的打击下同样会出现肿胀或断裂。如果是肿胀，引起的是神经暂时麻痹，也可引起复视，但随着时间延长神经元功能逐渐恢复，临床表现为复视程度不断减轻直至消失。神经断裂造成的复视能否得到很好的恢复还存在着争议，在骨折后眼眶的内环境中，神经的再生并不容易。眼眶骨折患者常见的症状之一是眶下神经麻痹，造成感觉异常。眶下神经属于感觉神经，相对于运动神经来说其再生能力更强，但也有部分患者感觉异常持续存在。支配眼外肌的运动神经包括动眼神经、展神经和滑车神经，它们的损伤会导致相应眼外肌的运动障碍，引起不同方向的复视。④眶内致密结缔组织损伤。主要指的是韧带与筋膜系统。眼球在眼眶中是通过多条筋膜悬吊，而眼外肌和眶脂肪外也包裹着筋膜和韧带，这些韧带与筋膜互相连续行成一个整体。在眼眶骨折时，这个系统也可能断裂或者嵌入骨折处，导致眼球运动障碍，出现复视。⑤疤痕性收缩与黏连形成。外伤后超过两周时间，就会发生明显的眼外肌纤维化和疤痕性收缩，目前认为疤痕组织随时间推移并不会很好地伸展变平。⑥眼球移位。眼球下移和眼球内陷，眶底破裂是引起眼球下移的主要原因，而眼眶骨性容积的增大则是眼球内陷的主要因素

    定量测量复视可以通过Ｇｏｌｄｍａｎ视野计测量双眼单视觉的视野。Holmes等［５］设计了一种简单的调查表来定量测定复视的严重程度，通过记录患者在各个眼位的复视情况进行评分。在日常活动中，一些方向的眼位比起另一些更加重要，例如第一眼位和阅读位比向上看的眼位在日常活动中更加重要，因此在进行评分的时候对这些眼位加权。表格的最高分为２５分，将分数乘以４，就可以得到一个１００分分制下的分数。该表格没有记录左上、左下、右上、右下的复视情况，而是通过“任意位置”来记录除了第一眼位、阅读位、上、下、左、右眼位以外的位置出现复视的情况。通过有效性、可靠性和敏感性研究，这种方法适合度量复视的严重程度。在今后的临床实践中，引入这一方法对复视患者进行评分，可以更方便地比较各个病情阶段复视的严重程度。

    眼眶爆裂性骨折眼外肌运动障碍的主要原因是眼外肌水肿、血肿和直接损伤，以及眶脂肪和眼外肌嵌顿到骨折处和上颌窦内。前者所致眼球运动障碍随时间而改善，主要是由于眼外肌功能逐渐恢复、眶脂肪带张力降低和眶脂肪本身的伸展。后者产生的眼球运动障碍随时间延长不发生改变或有很小改善［６］。眼球运动障碍的原因还包括支配眼外肌的神经受损。为了区别眼球运动障碍是由于限制性因素还是麻痹性因素造成的，我们采用被动牵拉试验和主动收缩试验，被动牵拉试验将患者的受累眼向眼球运动受限的方向牵拉，有较大阻力为阳性，能顺利牵拉至边缘的为阴性。被动牵拉试验阳性者，提示有眼外肌软组织的嵌顿或者疤痕黏连，需通过手术松解；被动牵拉试验阴性者，提示支配眼外肌的神经损伤，而眼外肌本身没有机械性因素限制。需要注意的是，在眼眶骨折的初期，因浮肿和出血，即使没有眼外肌嵌顿时，牵拉检查也可表现为阳性，所以患者如果是初期眼眶骨折，还应该结合影像学的检查来判定是否存在眼外肌的嵌顿。主动收缩试验用镊子抓住角巩缘软组织，要求患者向相反方向看，正常情况下对镊子的牵引作用很强，甚至可以使镊子从检查者手中脱落，如果仅有很小的牵引作用，说明眼外肌损伤导致继发性不全麻痹。

    眼球运动可以通过ＨＥＳＳ屏[７]进行定量测量，受累眼转向受影响眼外肌运动的方向（例如外直肌受累则向外侧注视），另一只眼在同方向上运动１５°或者３０°，测量受累眼运动的幅度，记录下度数即为受累眼运动的度数。在眼眶骨折患者中，有许多会发生眼外肌软组织嵌顿或是疤痕黏连，在这种机械性因素的影响下，用ＨＥＳＳ屏测量眼球运动就不能得到准确的结果，因此我们在对眼球运动障碍分级时采用了半定量的方法，能更准确地描述其严重程度，有助于临床医生的判断。

    【参考文献】

    ［１］ Ｗｅｒｎｅｒ ＳＣ . Ｍｏｄｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｅｙｅ ｃｈａｎｇｅｓ ｏｆ Ｇｒａｖｅｓ’ ｄｉｓｅａｓｅ: ｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓ ｏｆ ｔｈｅ Ａｄ Ｈｏｃ Ｃｏｍｍｉｔｔｅｅ ｏｆ ｔｈｅ Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｔｈｙｒｏｉｄ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ ［Ｊ］ .Ｃｌｉｎ Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌ Ｍｅｔａｂ， １９７７， ４４（１）: ２０３－２０４.

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    ［３］ Ｓｍｉｔｈ Ｂ, Ｌｉｓｍａｎ ＲＤ， Simonton J, et al. Ｖｏｌｋｍａｎｎ＇ｓ ｃｏｎｔｒａｃｔｗｒｅ ｏｆ ｔｈｅ ｅｘｔｒａｏｃｕｌａｒ ｍｕｓｃｌｅｓ ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ ｂｌｏｗｏｕｔ ｆｒａｃｔｕｒｅ［Ｊ］. Ｐｌａｓｔ Ｒｅｃｏｎｓｔｒ Ｓｕｒｇ, １９８４, ７４（2）:200-216.

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    ［５］ Ｈｏｌｍｅｓ ＪＭ， Ｌｅｓｋｅ ＤＡ， Ｋｕｐｅｒｓｍｉｔｈ ＭＪ. Ｎｅｗ ｍｅｔｈｏｄｓ ｆｏｒ ｑｕａｎｔｉｆｙｉｎｇ ｄｉｐｌｏｐｉａ［Ｊ］. Ｏｐｈｔｈａｌｍｏｌｏｇｙ，２００５，１１２（１１）:２０３５－２０３９.

    ［６］ 范先群， 张涤生，冯胜之, 等. 眼眶爆裂性骨折眼球内陷的晚期整复治疗［Ｊ］. 中华眼科杂志，２００２，１１（３８）：６４４－６４７.

    ［７］ Ｎｉｓｈｉｄａ Ｙ， Ｈａｙａｓｈｉ Ｏ， Ｍｉｙａｋｅ Ｔ, ｅｔ ａｌ. Ｑｕａｎｔｉｔａｔｉｖｅ ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｏｃｕｌａｒ ｍｏｔｉｌｉｔｙ ｉｎ ｂｌｏｗ－ｏｕｔ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ ｆｏｒ ｓｅｌｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｎｏｎｓｕｒｇｉｃａｌｌｙ ｍａｎａｇｅｄ ｃａｓｅｓ［Ｊ］. Ａｍ Ｊ Ｏｐｈｔｈａｌｍｏｌ，２００４，１３７（４）:７７７－７７９.