【摘要】 目的：观察青光眼白内障小切口非乳化白内障囊外摘除+后房型人工晶状体植入+小梁切除术（简称三联手术）的疗效。方法：对56例62眼青光眼合并白内障患者施行三联手术并观察其术后疗效（包括矫正视力，眼压，滤过泡及并发症等）。术后随访2～36(平均22)mo。结果：术后矫正视力0.02～0.25者12眼（19%），视力在0.3～1.0者50眼（81%），术后眼压控制者60眼（97%），仅2眼眼压为21.87与22.15mmHg，但可通过局部药物控制。术后7d 54眼(87%)呈扁平的功能性滤过泡，6眼呈泡状滤过泡，2眼滤过泡不明显。术后并发症主要为角膜水肿29眼（47%），前房渗出9眼（15%）与浅前房6眼（10%）。结论：青光眼合并白内障的三联手术是一种适宜在基层医院推广的安全有效且并发症较少的术式。
【关键词】 青光眼 白内障 三联手术
0引言
青光眼与白内障均为老年人常见的致盲性眼病，这两者关系密切，可相互影响，相互并存，如青光眼患者长期用缩曈剂可引起白内障，青光眼滤过性手术也可并发白内障或加重原有白内障；而白内障进展期或过熟期也可导致青光眼。如何妥善处理青光眼白内障并存患者，已成为一项具有挑战性的任务。200008/200807我科对56例62眼青光眼合并白内障患者采用小切口非乳化白内障囊外摘除+后房型人工晶状体植入+小梁切除术（以下简称三联手术）治疗，获得了较满意疗效，现报告如下。
1对象和方法
1.1对象 200008/200807在我科行三联手术者共56例62眼。其中男18例20眼，女38例42眼；眼别为右眼34眼，左眼28眼；年龄42～81（平均65.8）岁。闭角型青光眼合并白内障34眼，开角型青光眼合并白内障16眼，小梁切除术后残余青光眼合并白内障8眼，白内障继发青光眼4眼。所有患者均常规例行下列检查：视功能（包括视力、色觉、光定位、视力优于0.1者行视野检查）、眼压、房角、眼部A/B超、角膜曲率、泪道冲洗、图形翻转视觉诱发电位等，并根据SRK II公式计算人工晶状体度数。入院后以药物控制眼压在30mmHg以下，如眼压仍高，则术前快速静滴200g/L甘露醇250mL，伴糖尿病或肾功能不全者改滴甘油果糖。术前30min红汞冲洗结膜囊并以美多丽扩瞳。焦虑者肌注鲁米那0.1g/L。
1.2方法 爱尔凯因表麻，20g/L利多卡因1.5mL作上方结膜下局部浸润麻醉，作1∶00～3∶00位以穹窿部为基底的结膜瓣，在12∶30～2∶30位做3mm×3mm约1/2层巩膜瓣达角巩缘交界处前方1.5mm，做11∶00位角巩膜板层隧道切口入前房，前房注入玻璃酸钠，并做直径约6mm的前囊连续环形撕囊或开罐式破囊，水分离及水分层后游离晶状体核，以玻璃酸钠针头伸入晶状体核与后囊膜之间并翘起晶状体核，视核的大小与硬度扩大角巩膜隧道切口，尤其是内切口，前房注入少量玻璃酸钠，以注水式晶状体圈匙托起晶状体核并挽出。注吸法清除残余皮质，必要时后囊膜抛光，囊袋内注入玻璃酸钠并植入人工晶状体，抽吸残留玻璃酸钠，前房注入少量卡米可林缩瞳，瞳孔缩小后抽吸前房残留卡米可林，检查角巩膜隧道切口是否水密，视情况以100线缝合1针或不缝合。掀开巩膜瓣，切除2mm×1mm大小小梁组织并做1∶30位处虹膜周边切除，复位虹膜及巩膜瓣，100线对位缝合巩膜瓣两角处各1针，复位结膜瓣并严密对位缝合3～4针，下方结膜下注射庆大霉素+地塞米松1∶1混合液1mL，单眼包扎，全身用抗生素及地塞米松。术后1d检测视力，行裂隙灯及眼底检查，并视有无角膜水肿，前房炎症反应及眼底情况做相应处理，常规予典必殊眼液，双氯酚酸钠眼液及5g/L托品卡胺眼液。
2结果
2.1视力 术后矫正视力均有不同程度的提高（表1），其中0.02～0.1者3眼，0.12～0.25者9眼，0.3～0.5者46眼，0.6～1.0者4眼。晚期青光眼及黄斑有病变者术后视力差。
2.2眼压及滤过泡 术后3～7d 60眼眼压为7.92～18.53mmHg，仅2眼眼压为21.87与22.15mmHg，随访2mo后眼压维持在25mmHg左右，加用5g/L噻吗心安眼液后眼压控制在21mmHg以下。术后7d 54眼呈扁平的功能性滤过泡，6眼呈泡状滤过泡，2眼滤过泡不明显。
2.3并发症 角膜水肿：术后1d角膜水肿29眼，用药3～7d后水肿消退。前房渗出：共9眼，加用地塞米松5mg结膜下注射，隔天一次，7～10d后渗出吸收。浅前房（II级）：有6眼，主要与结膜瓣渗漏有关，加压包扎2～3d后前房恢复，其中1眼为角巩膜隧道切口渗漏所致，手术室加固缝合1针后前房恢复。瞳孔不规则：瞳孔不圆者3眼，瞳孔轻度散大者4眼，均未予特殊处理。前房出血：共2眼，与小梁切口位置偏后有关，平卧位双眼包扎3～5d后出血吸收。后囊破裂：有1眼，与术中皮质清除时误吸后囊膜有关，人工晶状体改植入睫状沟内。
3讨论
随着世界人口老龄化加速，青光眼合并白内障患者逐年增多，如何达到既控制眼压又提高视力的治疗目的，是临床医师必须面临的一项挑战。普遍接受的治疗方案有3种：(1)单纯行白内障手术，必要时术后加用药物控制眼压。(2)先行小梁切除术，待白内障成熟后再择期行白内障摘除术，即两阶段治疗方案。(3)施行青光眼白内障联合手术。单纯白内障摘除术在一定程度上因可加深前房，解除瞳孔阻滞而降低眼压，但仍有部分患者术后出现眼压升高及视野损害的进展，并且难以用药物控制，这将严重地影响患者视功能[1]。对于轻中度白内障，可考虑先行青光眼滤过性手术，待白内障成熟后Ⅱ期行白内障摘除术，但青光眼滤过性手术本身及术后浅前房可能会明显加速白内障的形成。对于白内障发展到明显影响视力时就可以施行青光眼白内障联合手术，但手术切口范围大，手术时间长，对眼内扰动较多而损伤较重，术后纤维组织增生明显而导致滤过功能下降。每一种治疗方案各有其适应证和优缺点，这就需要临床医师根据患者的年龄及全身状况，视力下降的主要原因，白内障的严重程度及青光眼性视神经损害程度等作出合理的选择，故术前详细的检查对于评估病情和选择恰当术式至关重要。但随着医疗器械和设备的不断精细化和手术技巧的不断提高，青光眼白内障联合手术已成为目前治疗青光眼合并白内障的主流术式[2],这既可以降低单纯白内障摘除术后的眼压升高发生率，又可减少两阶段手术给患者带来的二次痛苦。我们采用的小切口非乳化白内障摘除术+人工晶状体植入+小梁切除术治疗青光眼合并白内障患者，其特点有：(1)切口小（6～7mm），组织损伤较小，术后炎症反应较轻，这就减轻了术后因炎症反应导致的滤过道瘢痕化，从而减少了术后的眼压升高。(2)切口均位于巩膜上，角巩膜隧道切口有效地降低了术后角膜散光度数，视力恢复较快。(3)青光眼与白内障切口隔离，互不相扰，这不仅可减少滤过口附件组织的损伤及炎症反应，避免了巩膜侧粘连，而且右侧的角巩膜隧道切口有利于施行白内障手术操作，从而减少了术中并发症如前房出血，虹膜脱出的发生，提高了手术成功率。(4)对于角膜内皮细胞功能不良或硬核白内障，本法无疑为首选。术前良好的眼压控制有利于手术的顺利完成，术前应尽可能将眼压控制在正常范围，对眼压高者可用甘露醇或甘油果糖静滴。术中的角巩膜隧道内切口应做在透明角膜前1.5mm处，板层隧道应做在角膜后基质层以增加切口的自闭功能。游离晶状体核前应先行囊膜下水分离，再以钝针头穿过外壳进行水分层，这样既可以减少核的体积又可以利用外壳起到缓冲垫及保护角膜内皮的作用，从而减少翘核及挽核时后囊膜破裂的发生。在本组62眼中术后眼压控制者60眼，成功率为97%，与国内报道的98.45%～99.3%接近[3,4]，术后眼压升高者与滤过道瘢痕化及功能滤过泡形成不良有关，但均能通过局部用药物控制。术后矫正视力0.02～0.25者12眼，占总病例数的19%，高于国内报道的14.41%，视力在0.3～1.0者50眼(81%)，低于国内报道的85.58%[5]。术后视力<0.25者12眼中，通过术后的眼底检查发现C/D 1.0者2眼，0.95者9眼，均系晚期青光眼性视神经萎缩，且与术前的图形翻转视觉诱发电位潜伏期延长吻合，老年性黄斑变性者1眼，与黄斑区脉络膜新生血管渗漏引起的出血渗出严重损害视功能有关。术后并发症主要为角膜水肿29眼(47%)，高于国内报道的45.0%[5]，分析原因为：(1)青光眼高眼压所致的内皮细胞功能下降导致水分透过内皮层进入基质层;(2)挽核或抽吸皮质时机械刺激过多而影响内皮细胞功能，故对于核大且硬者，一方面可以采用扩大内切口，另一方面可以考虑劈核后再挽出，另外，抽吸皮质时尽量采用低流量缓慢注吸并减少进前房次数。此外，瞳孔缩小后可考虑吸出前房内残留卡米可林以减轻由于瞳孔被动强力收缩后所致的色素脱失及炎症介质释放导致的角膜水肿，眼压升高等反应。白内障手术过程中应尽量避免触碰虹膜，故术前瞳孔应尽可能扩大，我们一般采用美多丽于术前30min扩瞳；术中隧道切口附近虹膜上应注入玻璃酸钠以免器械及人工晶状体直接触碰虹膜。术后隧道切口处应注水，并轻压下方角膜检查切口的水密程度，以防止术后渗漏所致的浅前房。至于术后可能出现的一过性眼压升高，可能与前房内玻璃酸钠残留，前房炎性反应等有关，可于术后予醋氮酰胺0.5g/L口服以减轻眼胀眼痛等反应。
表1三联手术前后视力比较（略）
总之，青光眼合并白内障的小切口非乳化白内障摘除+人工晶状体植入+小梁切除三联手术治疗，可通过一次性手术达到既降低眼压又提高视力的功效，且可避免分期手术带来的内眼损害和二次手术痛苦，且术后视力恢复快，眼压控制较理想，并发症相对较少，是一种适于在广大基层医院开展的安全有效的术式。
【参考文献】
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