【摘要】 观察非穿透性与改良小梁手术治疗开角型青光眼的远期疗效。方法：开角型青光眼患者15例（30眼），同一患者1眼行非穿透性小梁手术，另眼行改良小梁切除术，术后观察眼压、滤过泡、视野、房角和视力情况。结果：通过对非穿透性小梁手术与改良小梁切除术治疗开角型青光眼术后眼压、滤过泡、视野、房角和视力情况的长期观察、比较，二者疗效无显著性差异，非穿透性小梁手术组并发症较少。结论：非穿透性小梁手术是治疗开角型青光眼的有效方法。
【关键词】 原发性开角型青光眼 非穿透性小梁手术 小梁切除术
0引言
近几年来非穿透性小梁手术在开角型青光眼治疗中被广泛应用，由于仅留菲薄一层小梁网及狄氏膜，这既起到了房水引流作用，又限制了房水滤过过强，使浅前房及相关并发症明显减少。而小梁切除术是青光眼滤过性手术中的经典术式，在临床上普遍应用，但因术中切除了全层小梁组织直接穿通前房，而早期存在因滤过过强所致的浅前房，以及脉络膜脱离、恶性青光眼等相关并发症。为了观察两种手术方式治疗开角型青光眼的远期疗效，现将我院200201/200612期间临床资料完整的开角型青光眼15例（30眼）两种手术远期效果进行观察分析，并报告如下。
1对象和方法
1.1对象
原发性开角型青光眼患者15例（30眼），其中男9例，女6例，年龄28～66（平均35）岁。术前视力光感～1.0，眼压21.0～58.0(平均35.2±9.9)mmHg。同一患者1眼行非穿透性小梁手术联合透明质酸钠生物胶植入（观察组），另眼行改良小梁切除术（对照组）。
1.2方法
观察组：做以穹窿部为基底的结膜瓣,厚度为1/3的6mm×6mm浅层舌形巩膜瓣，分离至透明角膜内1.5mm,巩膜床上作4mm×5mm非穿透深层舌形巩膜瓣，深达Schlemm管外壁平面。切开Schlemm管外壁，此时可见房水流出，在深层巩膜瓣内面平行向前分离，越过Shwalbe线进入透明角膜1.5mm，剪除深层巩膜瓣，此时所剩菲薄的一层内侧小梁与狄氏膜，形成小梁网—狄氏膜窗，房水不断渗出，眼压降低，前房变浅。撕除Schlemm管内壁及邻管组织，将透明质酸钠生物胶（法国Corneal公司生产，SK Gel型）置于巩膜床深层巩膜切除处，100尼龙线缝合浅层巩膜瓣顶边3针。100尼龙线间断缝合结膜切口。庆大霉素2万U+ 地塞米松2．5mg球结膜下注射。对照组：行改良小梁切除手术，同法做结膜瓣及4mm×4mm厚度为1/3的巩膜瓣，用丝裂霉素或氟尿嘧啶小棉片巩膜瓣下放置3min，去除小棉片并用生理盐水充分冲洗，然后切穿前房角，在巩膜瓣下切除2mm×1mm小梁组织，同时将虹膜根部切除，恢复虹膜后缝合浅层巩膜瓣及球结膜瓣。两组患者随访观察期6～48(平均24)mo。
2结果
2.1眼压
观察组术后 1d平均 8.4±2.8mmHg，经6～48 (平均24)mo 随访，最后眼压平均 13.5±3.7mmHg，其中 2眼眼压为25.3和33.3mmHg，1例局部用药后眼压降致正常，另1例采用掺钕钇铝石榴石激光（YAG激光）击射残留较厚的小梁网,使房水外流得到改善，眼压降致正常。对照组术后1d平均为 6.5±2.2mmHg，经6～48 (平均24)mo,随访眼压平均为 16.4±4.1mmHg，其中 3眼眼压为 27.5,29. 6,34.2mmHg，行眼球按摩及局部用药后降至正常，早期对照组眼压更低一些，远期两组间术后眼压的差异没有统计学意义（P>0.05）。
2.2视力
观察组15眼术后有13眼恢复术前视力，2眼较术前下降2行；对照组15眼有12眼恢复了术前视力，2眼较术前下降1～2行，1眼较术前上升1行。
2.3前房角
观察组15眼中有2眼周边虹膜前粘连；对照组15眼中有4眼出现不同程度的虹膜后粘连。
2.4滤过泡
观察组15眼有12眼形成功能性滤过泡，3眼无滤过泡，功能性滤过泡占80%；对照组11眼形成功能性滤过泡，2眼形成局限性滤过泡，2眼无滤过泡，功能性滤过泡占73.3%。
2.5视野
观察组15眼中视野维持不变的有10眼，3眼改善，2眼轻度恶化；对照组15眼中视野维持不变的有11眼，3眼改善，1眼轻度恶化。
3讨论
小梁切除术已成为抗青光眼滤过性手术的经典术式，随着现代眼显微手术技术的提高，抗代谢药物的广泛应用，小梁切除术的成功率也大大提高。但仍存在着两方面的主要问题，一是手术早期滤过过强，这时容易出现浅前房并由此导致的相关并发症，如脉络膜脱离、角膜水肿、恶性青光眼、房角粘连关闭、黄斑囊样水肿、并发白内障等；二是术后滤过泡的瘢痕化，而导致手术失败。非穿透性小梁手术是一种新兴的青光眼滤过手术，其优点在于：手术不进入前房而是切除阻碍房水外漏的Schlemm管外侧壁及深层巩膜组织，同时保留了内侧葡萄膜小梁网和狄氏膜，形成小梁网和狄氏膜窗，使房水从深层内侧小梁自发性渗出，再经:(1)在巩膜瓣下间腔形成新的房水引流通道;(2)由巩膜瓣周围引流至结膜下(滤过泡);(3)沿葡萄膜通道向脉络膜上腔引流等多种途径引流来降低眼压[16]。与改良小梁切除术相比，手术对眼内组织骚动小，不影响眼内组织的正常生理，术后反应轻，炎症反应小；因为手术没有打开前房，眼压是随房水渗出而逐渐下降的，这就避免了复合小梁切除术因穿通前房而使眼压急剧下降及其可能引发的许多并发症的发生，手术安全，并发症少；同时植入生物胶，生物胶在瓣下可存在0.5a以上[26]，维持了减压室的存在，抑制滤过泡瘢痕形成，保持了滤过道通畅，加上联合应用丝裂霉素，可以明显减少术后滤过道的瘢痕化，再经多种途径引流来降低眼压，因此术后眼压控制稳定，远期疗效好。
本组从视力、前房角、滤过泡、眼压、视野等 5 个方面进行了前瞻性的观察，证实了非穿透性小梁手术与改良小梁切除手术治疗开角型青光眼的远期疗效没有显著性差别。术后前房普遍变浅，但不消失，眼压较长时期在10mmHg左右，且视力好，没有发生浅前房并由此导致的相关并发症，如脉络膜脱离、角膜水肿、恶性青光眼、房角粘连关闭、黄斑囊样水肿、并发白内障等。非穿透性小梁手术虽有许多优越性，但要求术者要有较高的手术技巧。术者必须绝对熟悉局部解剖、动作轻巧，术中对深层巩膜的剖切，Schlemm管外壁切除，撕去内壁与邻管小梁网等都要求有较高的手术技巧。我们的体会是：当剖切至巩膜突时,可见此突呈亮白色的同心圆纤维,越过此突即是光滑且呈灰白色的Schlemm管外壁组织；在Schlemm线前部透明角膜做深层巩膜瓣的边界时最好用用钝头剪刀剪除深层巩膜瓣，可以减少剖切深层巩膜瓣穿透前房的发生，如果发生微小穿孔，虹膜无脱出或瞳孔变形，手术可继续施行，不必改变手术方式；术前和术后短期用毛果芸香碱缩瞳治疗，可以避免虹膜根部在前房角的堆积，从而减少术中穿透前房和术后虹膜前粘连的发生。术后面临的主要问题是眼压升高,可能与内、外部阻塞因素有关,如深层巩膜切除厚度不充分; Schlemm管外侧壁切开不充分, 未撕除Schlemm 管的内壁及邻管组织、虹膜周边前粘连或滤过泡处纤维瘢痕形成等。本组有两例周边虹膜前粘连，需要局部用降眼压药物和辅以激光击穿残留较厚的小梁网,控制眼压。因此,我们建议对术后眼压升高的患者,除辅助应用局部降眼压药物外,采用掺钕钇铝石榴石激光击射残留较厚的小梁网,可使房水外流得到改善，可能是一种有效的补救方法。此外必须注意巩膜瓣厚度不要>1/3,切除深层巩膜足够厚,以形成较大的间腔,而不易闭塞。透明质酸钠凝胶可使巩膜瓣下的蓄水池持续存在,在防止了巩膜球结膜滤道的粘连发挥着重要作用。
透明质酸钠生物胶具有阻止、分离组织表面粘连,阻止手术区瘢痕形成,增加房水扩散的作用。生产于法国，价格较昂贵，部分限制了使用的范围，目前有用粘弹剂、羊膜作为替代的报告[7]，但由于羊膜在瓣下存在的时间较短（15～30d），影响了疗效。因此,要维持NPTS的远期降眼压疗效,需要选择吸收时间较长的,又有较好生物相容性的植入物,而不选择吸收较快的如粘弹剂等类型的植入物。透明质酸钠生物凝胶国产化，NPTS将充分发挥缩短住院时间，减少青光眼术后并发症的优势，应用的前景可更加广阔。
【参考文献】
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4赵春梅,李琳,景晓彬.非穿透性小梁手术联合SKGEL胶植入术42 例临床分析.国际眼科杂志 2004;4(5):848850
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6李美玉.非穿透性小梁手术联合透明质酸钠生物胶植入术的临床疗效观察.中华眼科杂志 2001;37(6):404407 |
