【摘要】 目的：探讨穿透性角膜移植术治疗外伤性角膜病变的临床疗效。方法：对17例外伤性角膜病变施行穿透性角膜移植术，2例行穿透性角膜移植术联合小梁切除术，观察术后角膜植片及视力变化。结果：随访6～18（平均11.2）mo，术后临床症状明显缓解或消失，植片透明率为84%。视力较术前提高，其中矫正视力0.05以上16例；术后继发性青光眼5例，内皮型排斥反应4例。结论：穿透性角膜移植术是治疗外伤性角膜病变的一种有效的手术方式，其主要并发症为继发性青光眼和角膜移植排斥反应。
【关键词】 穿透性角膜移植；外伤性角膜病变
Clinical observation of penetrating keratoplasty for treatment of traumatic keratopathy
GuoCang Chen, MeiZhu Chen, LiXia Yang, YingXiang Yu, YunPeng Wang
Department of Ophthalmology, Fuzhou General Hospital of Nanjing Military Command, Fuzhou 350025, Fujian Province, China
Correspondence to: GuoCang Chen.
Department of Ophthalmology, Fuzhou General Hospital of Nanjing Military Command, Fuzhou 350025, Fujian Province, China. [email protected]
Abstract AIM: To evaluate the effect of penetrating keratoplasty on treatment of traumatic keratopathy.METHODS: Seventeen cases of traumatic keratopathy were treated by penetraing keratoplasty, while 2 cases underwent penetrating keratoplasty combined with trabeculectomy. Corneal grafts and the changes in visual acuity were observed after operation.RESULTS: Corneal grafts and the changes in visual acuity were followed up for 6 to 18 months (11.2 months on average). All the clinical symptoms remitted or disappeared, the buttons were transparent and postoperative visual acuity was improved. Sixteen eyes had a corrected visual acuity of 0.05 or better and 4 eyes had 0.2 or better. Five cases of secondary glaucoma and 4 cases of endothelial rejection were found.CONCLUSION: The penetrating keratoplasty for treatment of traumatic keratopathy was effective. Postoperatively, the primary complications are glaucoma and graft rejection.
KEYWORDS: penetrating keratoplasty; traumatic keratopathy
引言
外伤性角膜病变是常见的的致盲原因之一，角膜移植是能够恢复这些患者的视力的唯一手段。本文回顾性分析穿透性角膜移植(penetrating keratoplasty, PPK)治疗外伤性角膜病变19例，对其临床特点和治疗进行总结，报告如下。
1对象和方法
1.1对象
19例患者中，男16例，女3例。患者年龄7～53（平均28.5）岁。临床检查：术前均行眼部B超检查，发现视网膜、脉络膜脱离者排除在本组病例外。（1）单纯外伤性角膜白斑3眼；（2）角膜白斑合并人工晶状体眼5眼；（3）角膜白斑合并无晶状体眼8眼；（4）多发性角膜深层异物2例；（5）大泡性角膜炎合并后房非金属异物1眼。外伤后角膜病变时间为1mo～2a。术前视力：19眼中光感或眼前手动者3眼，视力≤0.05者12眼，0.05以上4眼。
1.2方法
采用球后麻醉和局部浸润麻醉。行穿透性角膜移植17例，联合小梁切除术2例。角膜移植片取材于湿房保存的新鲜材料，手术在供眼采集后4～6h内进行。术前1h常规200g/L甘露醇250mL静滴，降低眼压手术须在手术显微镜下操作。以环钻于角膜中央处钻切病变角膜, 植床大小为7.25～7.50mm。植片较植孔大0.25～0.5mm。用100 尼龙线间断缝合16针或连续缝合, 用平衡盐溶液恢复前房。结膜下注射地塞米松、庆大霉素，绷带包扎双眼。联合小梁切除术手术方法按文献方法[1]进行。术后常规全身应用抗生素、激素3～5d，局部用抗生素、激素、角膜营养液点眼，术后起之3～4wk开始10g/L环孢霉素A眼液点眼，3次/d。门诊定期复查，及时发现并处理术后并发症。一般术后3～6mo拆角膜缝线。
2结果
2.1术后视力
术后术眼最佳矫正视力在0.05以下2眼，0.05以上16眼，其中0.2以上4例。
2.2术后角膜植片情况
随访6～18mo，4眼曾发生过角膜内皮型排斥反应，其中3眼排斥反应在1次以上。最短发生于术后1mo，最长发生于术后16（平均4.2）mo。发生排斥的眼中3眼经治疗后植片保持透明，1眼因角膜内皮失代偿导致混浊。随访时19眼，16眼植片保持透明，透明率为84%。
2.3其他并发症
术后继发青光眼5例，经药物降眼压治疗眼压仍不能控制3例，后行小梁切除手术，术后2例眼压维持在正常范围。1例小梁切除术后眼压仍不能控制者，行睫状体冷凝术后眼压控制在正常范围。
3讨论
3.1穿透性角膜移植治疗外伤性角膜病变的价值
角膜移植是治疗角膜盲的有效方法。尤其是在角膜无新生血管，前房结构正常，不伴有其它病变的情况下，穿透性角膜移植手术成功率高，排斥反应发生率低，一般都可以达到增加视力，改善外观的效果。因外伤引起的角膜病变，常合并虹膜损伤、晶状体损伤、玻璃体损伤，甚至眼内异物伤，外伤本身还可造成眼后段后损伤：玻璃体出血、视网膜或脉络膜的损伤[24]。这些因素严重影响术后视力的恢复。本组病例中人工晶状体眼5例，无晶状体眼8例，合并前房角异物1例，大部分病例伴有眼前节复合伤，经过手术后，术后视力与术前比较仍有显著性提高。德国学者认为在眼球穿透伤后行角膜移植术的预后比单纯光学性角膜移植术的效果差，这与最佳矫正视力、散光、继发性青光眼出现的频率、移植片排异反应有关。尽管如此，穿透性角膜移植仍是治疗外伤性角膜病变的有效手段。本组病例不包括视网膜脱离或脉络膜脱离患者。如果出现视网膜脱离或脉络膜脱离，则须行前后节联合手术。
3.2术后并发症及防治
继发性青光眼是外伤性角膜病变角膜移植后主要并发症之一。有资料表明，PKP术后继发性青光眼的发生率为13%～38%[5]，本组发病率为26.3%。高眼压不但损害角膜内上细胞，造成植片混浊，而且会造成患者视神经损害，使视力不可逆下降，甚至导致PKP手术失败。造成本组青光眼发病率高的因素：(1)有些患眼术前存在高眼压，尽管角膜移植时同时进行小梁切除术，但术后仍发生青光眼。(2)本组病例为外伤性角膜病患者，患眼眼前段存在不正常解剖关系，使眼前段炎症长期不退。浅前房使得房角部分或全部房角粘连，虹膜广泛后粘连，或房角后退，从而易发生青光眼。(3)由于眼部复合性外伤，部分患者为无晶状体眼或人工晶状体眼，而无晶状体眼发生青光眼的原因有人认为角膜移植手术切口切断为后弹力膜，失去了小梁前面的支撑，又加上晶状体摘除后失去了悬韧带的张力，影响了小梁网后部的支撑，两因素共同作用使小梁网塌陷、萎缩，引起房水排出障碍，导致眼内压升高[6]。继发性青光眼的预防与处理：(1)对于术前已存在青光眼的患者，应先进行抗青光眼手术，尽量避免联合手术。大量的研究报道提出：滤过性手术可能会诱发PPK术后植片排斥反应[7]。因此对这种类型青光眼的处理优先使用药物控制，无效时考虑睫状体光凝术，尽量避免滤过性手术干预。(2)采用超声生物显微镜(UBM)准确地判断欲行角膜移植患者的PAS及房角关闭情况[8]。外伤后角膜病变，观察眼内的情况非常困难。使用裂隙灯显微镜或前房角镜检查很难观察到PAS及程度。因此，作为青光眼主要的危险因素，必须通过适当的方法确定PAS是否存在及它对眼部的影响，采用合适的方法先行矫正。(3)继发性青光眼的治疗应根据其发病原因及患眼的情况而采取不同的方法。药物不能控制的高眼压可先考虑采用滤过性手术，但要注意角膜移植排斥的发生。如无晶状体眼伴晶状体后囊不完整的患眼，滤过性手术可联合前段玻璃体切割术，失败后可考虑行睫状体手术，如睫状体冷凝术或光凝术。
本组病例角膜移植片免疫排斥反应的发生率为21.0%。其可能的原因是：(1)患者术前存在虹膜前粘连。(2)外伤后引起房水屏障破坏。(3)长期慢性炎症致角膜新生血管长入。（4）植片大，偏中心移植。（5）由于大多病例存在联合抗青光眼手术或其它手术史。这些因素破坏了角膜免疫赦免的微环境，致高免疫排斥反应的发生。提醒手术者，外伤性角膜移植属高危角膜移植，为防止排斥反应的发生，我们认为可作如下的努力：(1)手术时机的选择：一般要求在伤后眼部炎症基本静息后再手术。谢立信等[2]认为，对一些严重前段复合伤者，最佳手术时机应是伤后3～6mo。(2)在基因水平进行供、受体间HLA配型可能是防止排斥反应发生的根本措施。(3)对此类患眼术前预防性用药，如环孢霉素A等，术后使用安全有效的免疫抑制剂是十分必要的。常用的药物有环孢霉素A、FK506、激素等[9]。(4)术后应加强随访，及时发现和治疗排斥反应。
穿透性角膜移植是治疗外伤性角膜病变的有效方法。只要选择好手术时机和手术方式，减少术后主要并发症，很多外伤性角膜病变的患者有可能得以复明。
【参考文献】
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7 Nguyen NX, Kuchle M, Martus P, et al. Quantification of blood aqueous barrier after trabeculectomy:pseudoexfoliation versusprimary openangle glaucoma. J Glaucoma1999;8:1823
8黄挺,陈家祺,刘祖国,等.全角膜穿透性移植术后部分穿透性移植术治疗严重全角膜病变.中国实用眼科杂志 2005;23:224229
9杨丽霞,陈国苍,高建华.角膜移植术后免疫排斥的防治.眼外伤职业眼病杂志 2003;25:316318 |
