【摘要】 目的：探讨青光眼滤过术后联合不同的结膜下注射5Fu方案对手术成功率的影响。方法：200101/200708间收治的青光眼滤过联合术后结膜下注射5Fu患者176例，记录各例具体的5Fu使用方案，并对手术成功率及并发症进行比较。结果：较高剂量的5Fu并不能产生更高的手术成功率（P=0.320）；术后第1d即使用5Fu的患者手术成功率最高（P=0.015）；5Fu于术后1mo内平均注射次数为5.4次可收到较好的效果。结论：5Fu作为青光眼滤过术辅助用药，正确、合理的使用能显著提高手术成功率。
【关键词】 青光眼滤过术；5Fu；使用方案
Study on the dosage,opportunity and frequency of injecting 5Fu under conjunctiva after glaucoma filtering surgery
Feng Qiao, JinHua Liu
Department of Ophthalmology,the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University, Nanning 530021, Guangxi Zhuang Autonomous Region, China
Correspondence to:Feng Qiao. Department of Ophthalmology,the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University, Nanning 530021, Guangxi Zhuang Autonomous Region, China. [email protected]
AbstractAIM: To investigate the alterations of success rate of glaucoma filtering surgery accompanied by different schemes of 5Fu application.METHODS: There were 176 cases collected from January 2001 to August 2007, who were treated with glaucoma filtering surgery accompanied by 5Fu application. The specific schemes of 5Fu application for each case were recorded in details, and then the complications and the success rate of the operation were compared.RESULTS: The application of 5Fu in high doses could not increase operation success rate（P=0.320）. The application of 5Fu in the first postoperative day had the highest operation success rate（P=0.015）. The postoperative application of 5Fu in a month which had a mean number of injections of 5.4 times may induce good results.CONCLUSION: 5Fu acts as glaucoma filtering surgery adjunct drug. If it is applied correctly and rationally it can significantly enhance operation success rate.
KEYWORDS: glaucoma filtering surgery; 5Fu; application
0引言
目前已经证实5Fu在青光眼滤过术中的积极作用，尤其是在难治性青光眼患者中,术后结膜下注射5Fu可以显著的提高青光眼滤过术的手术成功率[1，2]。5Fu能抑制纤维细胞增殖，减少滤过泡瘢痕的形成。然而不合理的5Fu使用增加了青光眼滤过术的手术风险，造成患者长期出现干眼症状及其它严重的并发症[3]。但迄今为止，仍没有关于青光眼滤过术联合5Fu确切的使用推荐。不同的学者对于5Fu的用量、使用时机及使用频率存在诸多差异。合理的5Fu使用方案可以显著的减少并发症的发生。我们总结分析了本院部分青光眼滤过术联合不同5Fu使用方案病例的眼压情况及术后并发症等多项指标。以探讨青光眼滤过术联合5Fu的最佳方案。
1对象和方法
1.1对象
本组176例患者的176眼，选自200101/200708我院收治的青光眼滤过术联合使用5Fu的患者。其中女76例，男96例。患者平均年龄65.8±11.6岁。病程平均为（7.3±6.3）a。青光眼的类型包括：开角型青光眼、慢性闭角型青光眼、剥脱性青光眼、色素性青光眼、房角后退型青光眼、新生血管型青光眼、炎症性青光眼。详细记录各例患者5Fu使用情况、手术成功率及并发症。
1.2方法
手术是在局麻或全麻下由一位医师完成。作以穹隆部为基底的结膜瓣，3mm×4mm以角膜缘为基底1/2厚度巩膜瓣至角膜缘前界，切除巩膜小梁组织1.0mm×3.0mm，虹膜根部切除，巩膜瓣复位，两侧角各缝合1针，缝线结扎松紧适中。
根据滤过泡瘢痕化情况分别于术后不同时期给予结膜下注射5Fu。表麻后，嘱患者向下注视，暴露上方球结膜。用1mL一次性注射器抽取5Fu注射液及20g/L利多卡因的混合液，针头在距滤过泡10mm处刺入球筋膜下，推注溶液。注射时应避免注射点过于靠近滤过泡，并每日检查角膜及伤口情况，若角膜上皮脱落明显或出现伤口渗漏时则停止注射。
疗效判断I级成功：不用任何药物眼压低于21mmHg。II级成功：局部用抗青光眼药物后眼压低于21mmHg。III级成功局部用抗青光眼药物联合口服碳酸酐酶抑制剂眼压低于21mmHg。失败：全身及局部应用抗青光眼药物眼压仍大于21mmHg或需再次手术者[4]。在本研究中,I级、II级成功归为完全成功，III级成功归为相对成功。
统计学处理：采用SPSS13.0统计学软件进行分析。
2结果
术后开始使用5Fu平均时间为（4.6±5.85）d。平均的注射次数为（5.4±2.7）次。每次注射剂量在2～5mg之间。总量平均为26.6±13.2mg。96例患者手术完全成功，25例患者相对成功，53眼手术失败。术后的平均眼压为16.5±4.0mmHg。在术后观察中，39例眼角膜上皮缺损。1例继发青光眼，通过白内障摘除及玻璃体切割术治愈。1例滤过泡渗漏，通过滤泡修补治愈。176例患者中未出现不可逆的严重并发症。比如眼内炎、黄斑水肿（表1）。表1 术后并发症（略）
基于病例资料，我们得出了不同剂量的5Fu对手术成功率的影响（表2）。较高的5Fu总剂量并不能产生更理想的手术成功率（P=0.320）。使用5Fu总剂量为15mg组的患者手术成功率最高。表3统计了青光眼滤过术后不同的5Fu开始使用时间所造成的手术成功率差异。结果显示如果在术后1d开始使用5Fu则手术的成功率最高（P=0.015）。并且手术成功率与5Fu开始使用的时间呈负相关。延迟使用5Fu则显著的降低了青光眼滤过术的成功率。表2 不同的5Fu剂量及手术成功率（略）表3 开始使用5Fu的不同时机及手术成功率（略）
3讨论
青光眼小梁切除术失败最重要的原因是与成纤维细胞增生有关的胶原和葡胺聚糖生成增加，导致滤过泡瘢痕化[5,6]。5Fu是目前经研究被肯定的抗滤过通道瘢痕药物，主要干扰DNA和RNA合成成纤维细胞，抑制细胞增殖。它能减少术后纤维细胞，从而减轻青光眼手术滤过口的瘢痕化[7,8]。
在各类文献中，5Fu总的使用剂量有很大的不同。Krug等[9]使用总剂量为28 mg，则得到了90％的手术成功率。Ruderman等[10]使用了总量为35 mg的5Fu，手术成功率为85％。而Heuer等[11]使用总剂量为80 mg的5Fu，所报道的手术成功率为68％至81％。在我们的资料中同样发现较高的5Fu使用剂量并没有带来更理想的手术成功率。在我们的资料中，使用总量为15mg的5Fu组患者手术成功率最高。
组织学研究表明，结膜下成纤维细胞的增殖是青光眼滤过术成败的重要因素。而成纤维细胞的增殖于术后5d之内最为活跃[12,13]，特别是术后早期充血阶段，在此阶段使用5Fu可获得最大效能。Hefetz等[14]将青光眼滤过术后联合使用5Fu患者分为早期治疗组和延迟治疗组进行研究，发现早期治疗组的患者术后眼压控制的更好。 krug等[7]于术后第3d开始使用5Fu治疗，则在随后1a的随访期间只得到50％的手术成功率。而Singh等[15]和Wudunn等[16]于术后第1d即使用5Fu在术后1～1.5a的随访时间内，手术成功率则为65％至95％。从我们的临床资料中发现于术后第1d即使用5Fu的患者其手术成功率最高。
5Fu主要抑制胸苷酸合成，对细胞的DNA合成影响最大，也就是说它特异性作用于细胞增殖周期的S期，接触期只有合成DNA的细胞受抑制，而不合成DNA的细胞不受影响。接触期结束，未处于“Ｓ”期细胞仍可再生，滤过泡亦有再次瘢痕化阻塞的可能。而青光眼后术伤口愈合过程的病理、生理改变是在2wk内完成的[17]。所以通常用药方法是在术后一段时间内连续多次球结膜下注射5Fu。在我们的研究中，5Fu的平均注射次数为5.4±2.7次，使用期限为术后1mo内，可收到了较好的疗效。
WhidesiteMichel等[3]报道青光眼滤过术后联合使用5Fu的患者中，有10％的病例可能会出现眼内炎。其它学者报道[1820]，眼内炎的发生率为0.4％～5.7％。而单纯的青光眼滤过术发生眼内炎的几率则在0.45％以下[21]。我们认为，出现早期并发症如角膜损伤或滤过泡渗漏，则应立即终止使用5Fu，这也是为什么在我们176例患者中未出现严重并发症的原因之一。
5Fu作为青光眼滤过手术局部辅助用药，可明显抑制成纤维细胞增殖，有助于功能性滤过泡形成[22]。但5Fu在使用过程中可能出现明显的不良反应，其发生情况与药物剂量、使用时机、频率及个体差异有关。它就像一把双刃剑，不恰当的5Fu使用方案会对青光眼患者已损坏的视功能产生新的威胁。而正确、合理的使用5Fu是安全有效的。我们认为60岁以下的青光眼滤过术后患者可考虑常规使用5Fu。
【参考文献】
1 Araie M, Shoji N, Shirato S, et al. Postoperative subconjunctival 5fluorouracil injections and success probability of trabeculectomy in Japanese: results of 5year followup. Jpn J Ophthalmol 1992;36:158168
2 Bansal RK, Gupta A. 5Fluorouracil in trabeculectomy for patient under the age of 40 years. Ophthalmic Surg1992;23:278280
3 WhidesiteMichel J, Liebmann JM, Ritch R. Initial 5fluorouracil trabeculectomy in young patients. Ophthalmology 1992;99:713
4 Kitazawa Y, Kawase K, Matsushita H, et al. Trabeculectomy with Mitomycins a compartise study with fluorouracil. Arch Ophthalmol1991;109(12):16931698
5傅刚,孟永安.改良型抗青光眼滤过手术疗效观察.国际眼科杂志 2006;6(5):11561157 |
