【摘要】目的：探讨准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis, LASIK）对托吡卡胺角膜渗透性的影响。方法：对34例（64眼）接受LASIK治疗的近视眼患者，于术前和术后1mo测量并比较10g/L托吡卡胺扩瞳后5，10，15，20min以及25min时的瞳孔大小，并记录瞳孔达到6mm大小所需时间。结果：平均中央角膜厚度由术前555.4±32.3μm下降至术后475.6±33.5μm，差异有显著意义。术后1mo 10g/L托吡卡胺扩瞳后10，15，20min时的瞳孔直径明显大于术前相应时间点的瞳孔大小，而5，25min时的瞳孔大小无显著性差别。瞳孔达到6mm大小所需平均时间由术前14.66±4.28min减少至12.42±2.16min。结论：LASIK术后托吡卡胺的扩瞳作用显著加快。LASIK导致的角膜变薄增强了托吡卡胺的角膜渗透性。
【关键词】 瞳孔大小；角膜渗透性；托吡卡胺；准分子激光原位角膜磨镶术
Effect of laser in situ keratomileusis on corneal penetration of tropicamide
Cheng Lei,XiangYang Luo, XiaoLiang Luo
Department of Ophthalmology, General Hospital, Wuhan Steel and Iron Group Company, Wuhan 430080, Hubei Province, China Correspondence to:Cheng Lei. Department of Ophthalmology, General Hospital, Wuhan Steel and Iron Group Company, Wuhan 430080, Hubei Province, China. [email protected]
Abstract AIM: To investigate the effect of laser in situ keratomileusis（LASIK）on the corneal penetration of tropicamide.METHODS: LASIK was performed in 64 eyes of 34 patients. After instillation of tropicamide 10g/L, pupil size at different time points was measured and the time to reach a pupil diameter of 6mm was recorded before surgery and at 1 month after surgery.RESULTS: The mean central corneal thickness（CCT）decreased from 555.4±32.3μm before LASIK to 475.6±33.5μm at 1 month postoperatively. Pupil diameter at 10, 15, and 20 minutes after tropicamide 10g/L instillation was significantly larger 1 month after surgery than preoperatively. The mean time to reach a pupil size of 6mm decreased significantly from 14.66±4.28 minutes in preoperative eyes to 12.42±2.16 minutes in postoperative eyes.CONCLUSION: Pupil dilation after tropicamide 10g/L instillation is significantly faster after LASIK surgery. Corneal thinning resulted from LASIK enhances corneal penetration of tropicamide.
KEYWORDS: pupil size; corneal penetration; tropicamide; LASIK
引言
准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis, LASIK）是目前开展最为广泛的角膜屈光手术。LASIK通过切削角膜基质，降低中央角膜曲率以达到矫正近视及散光的目的。但是，术后角膜厚度的降低可能会导致临床某些并发症的发生，如同样的眼压测量方法其结果较术前有明显差异[13]，继发性圆锥角膜[46]等。从理论上推测术后角膜基质层变薄可能会增强局部药物的角膜渗透性，进而提高眼内有效药物浓度。同时，药物的毒副作用也会随之增强。迄今为止国内尚未见有关这方面的报道。本研究通过比较LASIK手术前后瞳孔对10g/L托吡卡胺的反应性，探讨了LASIK对10g/L托吡卡胺的角膜渗透性的影响。
1对象和方法
1.1对象
随机选择200503/08在我院屈光治疗中心接受近视LASIK手术的患者34例64眼，年龄19～41（平均26.48±5.76）岁。其中男18例35眼（55%），女16例29眼（45%）。屈光度（等效球镜值，SE）－2.00～－13.00D，平均－5.65±2.21D。受试对象均排除已确诊为青光眼、葡萄膜炎、干眼症以及曾有眼外伤或手术史、接受可影响瞳孔大小的药物治疗的患者。
1.2方法
包括视力、主觉验光、角膜地形图以及仔细的裂隙灯显微镜和眼底检查等。术前使用Colvard瞳孔计测量扩瞳前瞳孔大小。在受试眼下穹窿部滴入1滴10g/L托吡卡胺眼液，嘱患者轻轻闭眼3min后，然后分别测量5，10，15，20以及25min时的瞳孔直径，并记录瞳孔达6mm大小所需时间。随后使用TOMEY AL300型超声角膜测厚仪测量中央角膜厚度3次，取平均值。瞳孔大小的测量均由同一技师在相同的照明条件下完成，测量3次，取其平均值。测量前6h之内均未饮用含咖啡因饮料。术后1mo瞳孔及中央角膜厚度测量的方法和顺序同术前。
统计学处理：统计结果以均数±标准差表示。按需要采用SPSS11.5统计分析软件做配对t检验及线性相关分析。P<0.05认为差异有显著性意义。
2结果
术前平均中央角膜厚度555.4±32.3（485～630）μm，术后下降至475.6±33.5μm，差异有极显著性意义（P＜0.01)。平均切削深度79.9±24.0（35～147）μm。10g/L托吡卡胺扩瞳后的瞳孔大小见表1。术后扩瞳10,15,20min后的瞳孔直径明显大于术前相应时间点。而扩瞳前以及扩瞳后5,25min后的瞳孔大小无显著差异（P>0.05）。术前10g/L托吡卡胺扩瞳后瞳孔直径达6mm需时14.66±4.28min，而术后下降至12.42±2.16min，差异有显著性意义（P<0.05)。平均切削深度和瞳孔大小的变化无相关性（r=0.302, P>0.05）。表1扩瞳后瞳孔大小的变化（略）
3讨论
角膜在解剖学上可分为上皮层、前弹力层、基质层、后弹力层及内皮层。其中上皮层和基质层是影响药物角膜渗透性的主要因素。上皮细胞以其脂溶性细胞膜以及细胞间紧密连接阻止水溶性药物穿透角膜进入眼内。相反，水溶性药物则易于通过角膜基质层。所以，上皮损伤会显著增强水溶性药物如荧光素钠的角膜渗透性，而基质层则构成了影响脂溶性药物如托吡卡胺经角膜进入眼内的主要屏障。在生理性酸碱度的条件下，托吡卡胺大约有2.3%离子化[7]。非离子化的托吡卡胺分子易于通过上皮层而基质层阻止其进一步向眼内组织渗透。因此，相对荧光素钠而言，托吡卡胺的角膜渗透性对基质层的变化更敏感，而较少受到上皮条件的影响。
所谓LASIK是在角膜上用特制的显微角膜板层刀制作带蒂的角膜瓣，然后在暴露的角膜基质床上进行准分子激光切削，以矫正近视、远视及散光。术后角膜厚度变薄，中央角膜曲率降低。我们的研究表明在LASIK术后托吡卡胺的扩瞳作用增强。在证实确系角膜基质层厚度的变化导致托吡卡胺角膜渗透性的改变之前，必须排除角膜上皮的影响。LASIK术后早期，因为上皮损伤以及泪膜稳定性下降，可能影响上皮的渗透性。荧光光度测定法显示对兔施行PRK术后4wk左右，上皮渗透性恢复至术前水平[8,9]，而人类只需2wk[10]。LASIK对角膜上皮损伤较小，理论上上皮渗透性恢复更快。我们在手术后1mo对所有患者进行角膜荧光素染色检查，发现6眼角膜上皮可见轻度的点状着色（仅限于1个象限着色点少于5个）。在除外上述病例后，统计学分析仍然得到同样的结果。另有可能的解释就是，在LASIK术后因为角膜厚度变薄，托吡卡胺通过角膜进入眼内组织所需时间缩短，故而表现为其作用的增强。但是我们的研究结果却证明平均切削深度和瞳孔大小的变化无相关性。另外我们也不能完全排除角膜上皮屏障功能改变以及托吡卡胺在泪膜中的有效浓度增加的可能性，而且LASIK术后早期多伴有泪膜结构和功能的变化，是否会影响托吡卡胺的渗透作用，为此需要进行角膜厚度范围更宽的大样本研究。
目前接受LASIK手术治疗的患者多为健康成年人，他们将来可能会因青光眼、葡萄膜炎、白内障等疾病而需要局部药物治疗。相对从未接受准分子激光角膜手术的人群而言，因为角膜厚度的变化导致的药物渗透性改变，眼内可能会有更高的有效药物浓度。同时出现毒副作用的概率也相应增加。托吡卡胺是常规应用于眼科临床的药物，如睫状肌麻痹验光，眼底检查以及用于某些葡萄膜炎的治疗和内眼手术后的处理。尽管LASIK手术在一定程度上影响托吡卡胺的角膜渗透性，但还不能肯定其必然强化托吡卡胺的药物疗效，因为托吡卡胺通过角膜进入眼内组织只是其发挥作用的起始环节。对其他眼科常用药物同样如此。
总而言之，虽然我们可用角膜渗透性的变化来解释LASIK术后托吡卡胺扩瞳作用的增强，但是这种增强的角膜渗透性和药物的疗效或毒副作用之间是否存在某种联系，仍需进一步的研究。
【参考文献】
1 Zadok D, Tran DB, Twa M, et al. Pneumotonometry versus Goldmann tonometry after laser in situ keratomileusis for myopia. J Cataract Refract Surg1999;5(11):13441348
2 Fournier AV, Podtetenev M, Lemire J, et al. Intraocular pressure change measured by Goldmann tonometry after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg1998;4(7):905910
3 Rahad KM, Bahnassy AA. Changes in intraocular pressure after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg2001;27(3):420427
4 Melki SA, Azar DT. LASIK complications: etiology, management, and prevention. Surv Ophthalmol2001;46(1):95116
5 Pallikaris IG, Kymionis GD, Astyrakakis NI. Corneal ectasia induced by laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg2001;27(12):17961802
6 Rao SN, Epstein RJ. Early onset ectasia following laser in situ keratomileusis: case report and literature review. J Refract Surg2002;18(2):177184
7 Smith SE. Doseresponse relationship in tropicamideinduced mydriasis and cycloplegia. Br J Clin Pharmacol1974;1(1):3740
8 Chang SW, Hu FR, Hou PK. Corneal epithelial recovery following photorefractive keratectomy. Br J Ophthalmol1996;80(5):663668
9 Tan YS, Liu L, Li XY. Analysis and predication amterior cormeal curvature of after laser in situ keratomileusis. Int J Ophthalmol(Guoji Yanke Zazhi)2007;7(3):742744
10 Kim JY, Heo JH, Park SJ, et al. Changes in corneal epithelial barrier function after excimer laser photorefractive keratectomy. J Refract Surg1998;24(11):15711574 |
