【摘要】目的：观察玻璃体切割结合氩激光治疗增殖性糖尿病视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy, PDR）的效果，探讨术后激光治疗对于巩固手术效果的作用。方法： 49例53眼PDR病例均行玻璃体切割结合术中眼内氩激光全视网膜光凝治疗，延长术后观察时间至12～36mo，复查时及时行荧光眼底血管造影（fundus fluorescein angiography，FFA）检查后补打激光，临床观察术后12～36mo中视力的恢复情况及PDR控制情况。结果：行玻璃体切割结合术中全视网膜光凝的53眼中，视力有不同程度提高者42眼（79%），视力不变者5眼（10%），视力下降者6眼（11%）。在观察的12～36mo中，47例51眼补打激光，53眼视力稳定，未出现糖尿病视网膜病变的进展。结论：玻璃体切割结合眼内氩激光全视网膜光凝是治疗与控制PDR行之有效的方法，延长术后观察时间并及时补打激光对巩固手术效果起到一定的作用。
【关键词】 玻璃体切割术；氩激光；增殖性糖尿病视网膜病变
Clinical study of postlaser consolidating the efficacy of vitrectomy in treatment of proliferative diabetic retinopathy
QiuYan Xu, HuiYu Sun, YingJun Han, ManHong Zhang , YongMei Zhao
Foundation item:Advanced Program of Scientific and Technologic Activities of Returned Overseas Scholars in Beijing, China (2007)
1 Department of Ophthalmology, the Central University for Nationalities Hospital,Beijing 100081, China; 2Department of Ophthalmology, Beijing Renhe Hospital, Beijing 102600,China; 3Key Laboratory for Neurodegenerative Diseases of Ministry of Education, Xuanwu Hospital, Capital Medical University, Beijing 100053, China
Correspondence to:YongMei Zhao. Key Laboratory for Neurodegenerative Diseases of Ministry of Education, Xuanwu Hospital, Capital Medical University, Beijing 100053, China. [email protected]
AbstractAIM: To investigate the therapeutic outcome of vitrectomy combined with argon laser photocoagulation in treatment of proliferative diabetic retinopathy (PDR), and to evaluate whether the postoperative laser can make the efficacy of vitrectomy better.METHODS: Fortynine cases (53 eyes) of PDR treated with vitrectomy were studied retrospectively. All the cases were applied argon laser panretinal photocoagulation simultaneously with the operation. At the time when they were rechecked, all cases received fundus fluorescein angiography examination and were treated with postlaser in time. The visual acuity and recurrence of PDR were followed up for 12 to 36 months after the operation.RESULTS: Among 53 eyes, postoperative visual acuity of 42 eyes（79%）were improved; 6 eyes（11%） decreased; while 5 eyes（10%）did not change significantly. During the period of 12 to 36 months after operation, 47 cases (51 eyes) received exterior laser treatment. The vision of all cases remained stable. No case showed any aggravation ofPDR.CONCLUSION: Vitrectomy combined with argon laser photocoagulation is useful for the treatment of PDR. The postoperative laser is helpful for consolidating the efficacy of vitrectomy.
KEYWORDS: vitrectomy; argon laser photocoagulation; proliferative diabetic retinopathy
引言
随着生活水平的提高，我国糖尿病的发病率在逐年增加，而糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy,DR）是导致失明的主要眼病之一[1]。它主要表现为视网膜微血管瘤、新生血管形成、玻璃体出血、牵拉性视网膜脱离等。早期的DR可以行激光治疗，而晚期（即PDR期）则必须行玻璃体切割结合氩激光治疗才能挽救患者的视力。现将北京仁和医院玻璃体切割术结合氩激光全视网膜光凝治疗49例（53眼）PDR的结果报告如下。
1对象和方法
1.1对象
200001/200505我院收治的已确诊的PDR患者共49例53眼，其中男27例30眼，女22例23眼，年龄37～75(平均56.7)岁。I型糖尿病9例11眼，Ⅱ型糖尿病40例42眼。患者糖尿病史3～18(平均7.2)a。其中单纯玻璃体出血机化8例8眼，其余均有牵拉性视网膜脱离，合并白内障者13例13眼。增殖性糖尿病视网膜病变发生时间为0～12(平均4.2)mo。术前视力为光感～0.1。
1.2方法
术前49例患者行视力、间接眼底镜、眼压、视野、眼B超、血糖、尿糖、糖化血红蛋白等检查，将空腹血糖控制在7.8mmol/L以下。所有病例均使用STORZ玻璃体切割仪和TOPCON眼科手术显微镜，53眼在局麻下经睫状体平坦部行标准巩膜三通道闭合式玻璃体切割术，术中尽量全部切除混浊的玻璃体及增殖的纤维血管膜，增殖膜与视网膜粘连紧密者，尽量切断增殖膜，解除对视网膜的牵拉作用。根据病情行巩膜环扎、重水（全氟化碳液体）展平视网膜、眼内激光后行气液交换置换重水，最后注入C3F8气体或硅油，其中13例13眼合并白内障者同时联合晶状体摘除术，3例3眼同时植入人工晶状体。所有病例均接受全视网膜光凝治疗，并在术后12～36mo内复查，术后半年内每个月复查一次，半年后每3mo复查一次，复查时眼底检查发现可疑病例行荧光眼底血管造影（fundus fluorescein angiography, FFA）检查，对于仍有无灌注区及新生血管的区域，补打激光。所用激光能量为120～150mW，时间为0.2～0.3s，间隔为一个激光斑的距离，术中用激光点数为721～986点，平均856点，术后补打激光时根据FFA结果，对于无灌注区及新生血管的区域行激光治疗，分四个象限进行，每个象限不超过500个点。
2结果
2.1术中及术后并发症
术中有5例5眼在剥膜时发生医源性视网膜裂孔。2例2眼在第一次手术时未行激光治疗，1例是由于术中出现视网膜水肿，术后1wk内发生玻璃体出血，1例是由于术中发生玻璃体出血使手术中止，此2眼均在3mo后再次行玻璃体切割结合激光治疗，但视力均有下降，只达到眼前光感。术后有6例6眼继发白内障，在3mo后行白内障摘除术，其中2例2眼同时植入人工晶状体，3例3眼继发黄斑水肿。
2.2视力恢复情况
在49例（53眼）玻璃体切割结合术中氩激光全视网膜光凝治疗的病例中，视力有不同程度提高者39例（42眼），占79%；视力不变者5例（5眼），占10%；视力下降者5例（6眼），占11%。
2.3 PDR控制情况
行玻璃体切割术并术中全视网膜光凝的53眼中，包括术后3mo取硅油后再观察的病例，均未发生视网膜脱离。并且，于术后12～36mo中均行FFA检查，其中47例51眼补打激光，眼外激光治疗的次数为1～5次，平均3.2次，53眼的PDR病情得到控制，视网膜及虹膜的新生血管消退，未再出现出血点、新生血管及增殖膜等。
3讨论
随着糖尿病发病率的逐年增加，糖尿病引起的PDR已经成为主要的致盲眼病之一。目前临床采用的是1985年中华医学会第三届全国眼科学术会讨论通过的“糖尿病视网膜病变分期标准”[2,3]，对于早期的患者可以行激光治疗，但对于增殖期（PDR期）的患者只能行玻璃体切割术治疗，才能有效地清除新生血管出血导致的玻璃体出血机化，解除增殖的纤维血管膜对视网膜的牵拉，使脱离的视网膜复位，从而挽救PDR患者的视力。但单纯使用玻璃体切割术效果并不理想，因为术后仍会继发新生血管性青光眼及玻璃体出血等严重的并发症，只有同时应用眼内激光治疗才能彻底控制术后PDR的进展[47]。氩激光是治疗糖尿病患者DR早期的有效手段，它能封闭视网膜大片的毛细血管无灌注区，使视网膜缺血得到缓解，防止新生血管的发生，从而有效地阻止DR患者进入PDR期[8]。目前氩激光治疗已经被临床广泛应用于玻璃体切割术中、术后的视网膜光凝治疗，它能够使视网膜新生血管消退，减少术后玻璃体出血及继发新生血管性青光眼等较为严重并发症的发生，是术后能获得有效视力的保证。在我们的49例53眼病例中，有39例42眼在治疗后视力提高，有效率占79%，5例5眼视力不变，占10%，5例6眼视力下降，占11%。但应用激光治疗时也要注意激光的范围，激光的量不足不能有效地控制病情的发展，激光的量过大则造成一些并发症的发生而影响视力的恢复。我们在手术中激光的点数通常不超过1200个点，否则会造成视网膜水肿、脉络膜脱离、视野缩小、视力下降等并发症的发生。因此确切的玻璃体切割手术及合理的使用激光是能够起到控制PDR病情进展，降低PDR致盲率效果的。
我们的病例中有2例2眼第一次手术时未行激光治疗，1例1眼是因为术中视网膜水肿未能行激光治疗，术后1wk内发生玻璃体腔出血未能补打激光，而另1例1眼是因为增殖膜与视网膜粘连过于紧密，术中剥除时造成视网膜的新生血管破裂出血，这两例均在3mo后再次行玻璃体切割结合激光治疗，但术后2眼的视力只达到眼前光感，这与2例患者的眼部病情相关，他们的术眼视网膜脱离时间长（接近12mo），视网膜新生血管密集，视网膜脱离部位视网膜下增殖相对较重，在剥膜时有一定的困难。因此提示我们手术时机的选择及手术操作也需要更谨慎，对于可疑出血的部位要及时行电烧止血后再剥膜会更安全。
虽然现在临床已经广泛应用玻璃体切割联合激光治疗PDR效果确切[9]，但仍有一部分病例在术后会发生PDR的进展，如术后再发生玻璃体出血、继发新生血管性青光眼等是影响手术后效果的主要因素。因此我们延长术后随访时间至12～36mo，术后半年内每个月复查一次，半年后每3mo复查一次，47例51眼行眼底检查后发现可疑区域要求患者行FFA检查，对于仍存在无灌注区域及新生血管区域及时行眼外激光治疗，在我们随访的最长时间36mo内，49例（53眼）中包括二次手术的2例（2眼）PDR病情控制稳定，均未出现视网膜脱离、视网膜新生血管形成及增殖膜等，同时视力保持稳定，均未出现明显的视力下降。因此我们认为及时的补激光对于巩固玻璃体切割手术效果是有一定的作用的。
虽然目前的治疗对于挽救PDR患者的视力有明确的作用，但我们更应该关注I、Ⅱ型糖尿病患者双眼的早期检查，在DR早期行激光治疗防止PDR的发生才是获得最佳治疗效果的保证，这是值得眼科及内分泌医生重视的。
【参考文献】
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9 Smiddy W, Flynn HW. Vitrectomy in the Management of Diabetic Retinopathy. Surv Ophthalmol1999;43: 491507 |
