【摘要】 比较波前像差引导的准分子激光原位磨镶术（wavefrontguided LASIK,WGLASIK）与波前像差引导的准分子激光上皮瓣下磨镶术（wavefrontguided LASEK, WGLASEK）治疗中低度近视的疗效。
方法：80例患者(160眼)随机分为WGLASIK组和WGLASEK组，每组40例(80眼)。术后随访观察上皮愈合时间与疼痛情况，术后2wk；1，2，3，6mo；1a时术后裸眼视力、屈光度数、角膜上皮下雾状混浊(Haze)和高阶像差。术后3，6mo时做视觉质量问卷调查。
结果：两组术后眼痛程度，上皮愈合时间，屈光度数及角膜Haze无显著性差异。两组裸眼视力、暗视瞳孔下高阶像差的均方根值有显著性差异，且时间曲线不相同。
结论：WGLASIK与WGLASEK矫正中低度近视均能取得较好的临床效果，用来矫正中低度近视是安全，有效的。术后裸眼视力、视觉成像质量及视力稳定程度方面，WGLASEK更优于WGLASIK。
【关键词】 波前像差引导的准分子激光原位磨镶术 波前像差引导的准分子激光上皮瓣下磨镶术 近视
0引言
随着屈光手术的广泛开展,术后视觉质量越来越受到人们的重视。研究发现,准分子激光手术后夜间视力下降、眩光等,其主要原因是术后高阶像差增加[14]。近年来,波前引导的“个体化切削”成为研究的热点,其早期临床结果已有文献报道，但结论并非一致[5,6]。为了全面比较波前像差引导的LASIK与波前引导的LASEK两种手术方式，治疗中低度近视和近视散光（近视度数小于600度，散光度数小于150度）的临床疗效，我们随访6mo共80例（160眼）行WGLASIK/WGLASEK术矫正的中低度近视患者进行早期疗效对比如下。
1对象和方法
1.1对象
随机选取来我院近视手术治疗中心就诊的中低度近视患者80位，按随机数字表法分为两组，一组行波前像差引导的LASIK手术，一组行波前像差引导的LASEK手术，每组均为40例(80眼)。WGLASIK组男18例,女22例, WGLASEK组男16例,女24例；两组平均年龄分别为(25.1±3.9)岁和(24.5±3.8)岁,两组比较,男女分布及年龄均无显著差异( P>0.05)。术前进行眼科全面检查，包括裸眼视力、主导眼、OrbscanⅡ角膜地形图、扩瞳检影验光、眼压、裂隙灯、超声角膜测厚及波前像差检查。入选标准:(1)近视在6.00DS以内；(2)散光在1.50DC以内；(3)自然光下瞳孔直径<4.5mm；(4)高阶像差RMS值>0.2[7]。排除标准：(1)糖尿病、全身结缔组织病患者；(2)弱视、角膜病、急性结膜炎、白内障、青光眼、眼底病等眼部疾病患者。波前像差检查采用德国产Allegretto客观式波前像差分析仪(Wavelight Laser Technologie AG公司产)。Wavelight波前像差仪基于Tscherning像差理论[8]。检查在暗室、瞳孔散大至直径>6.5mm状态下进行。检查时,波长为630nm半导体激光发出1束直径0.3mm的平行红光经被检眼瞳孔进入眼底,调焦并由与计算机相连的高敏感度照相机采集视网膜图像。根据视网膜图像上的每个点的位置与其理想位置的偏移量即可计算出瞳孔区范围内眼屈光系统的波前像差[9]。每眼重复检查5次,并剔除差异较大的2组,将余下的3组测量值取平均值,输出数据文件用于个体化切削手术。用于分析的像差图的X、Y、Z轴误差均<0.1mm。
1.2方法
手术采用鹰视准分子激光仪：（1）激光类型:ArF准分子激光,波长193nm,发射频率为200Hz,光斑为小光斑,直径为0.95mm。（2）角膜切削方式:高速飞点扫描,采用250Hz高速红外制导主动跟踪眼球。所有手术均由同一名经验丰富的手术医师完成。按预先设计好的程序控制激光切削过程,其余同常规手术过程，不再赘述。随访观察术后眼痛程度和上皮愈合时间，术后2wk;1,2,3,6mo;1a复查裸眼视力、屈光度数、角膜上皮下雾状混浊(Haze)和高阶像差。术后3，6mo复查时进行夜视力视觉质量问卷调查。Haze的分级参考Gartry[10] 6级分类法：疼痛评分：0分：无疼痛；1分：疼痛轻微；2分：疼痛明显，但不需口服止痛药；3分：疼痛明显，口服止痛药可以缓解。
统计学处理：应用SPSS13.0软件包进行处理。两组资料的构成比采用χ2检验。角膜上皮愈合时间用“均数±标准差”表示,组间计量资料比较采用独立t检验或单向方差分析。术后不同时间点的计量资料组间比较采用重复测量数据的两因素多水平分析。
2结果
2.1屈光度与视力
术前两组屈光度数(等效球镜度数，SE)范围均为1.00～6.50D，且手术前后均无显著性差异（表1）。两组术前BCVA差异无显著性，但术后2wk,1mo时，两组间UCVA有显著性差异（表2）,术后2,3,6,12mo时未见显著性差异。考虑时间这个重复测量因素，进一步行组间效应比较：两组术后不同时间点的视力差异有显著性（F=4.807,P=0.042）。不拒绝Mauchly球形假设（P=0.342），重复因素6个不同水平（不同的随访时间）间差异有显著性意义（P<0.001）。术式与复查时间之间有交互作用（P<0.001）。两组均在术后3mo时达术前最佳视力， WGLASEK组视力随时间逐渐升高趋势明显, WGLASIK组视力于术后1mo之后较稳定（图1）。术后6mo时所有患者裸眼视力已达到稳定状态，均超过1.0。表1两组手术前后SE比较（略）表2两组术前BCVA、术后UCVA比较（略）
2.2角膜上皮愈合时间和术眼疼痛程度
两组上皮愈合时间分别是3.5±0.707和4.5±1.354，两组间无显著性差异（P=0.053）。术后5d时，WGLASIK组所有术眼角膜上皮已愈合，WGLASEK组术眼有上皮覆盖但透明度差。WGLASEK组术后5～7d，取隐形眼镜时，所有患者角膜上皮已愈合良好。疼痛评分两组分别为：0和0.3±0.675，两组间无显著性差异（P=0.193）。WGLASEK组有6例诉疼痛，均不需口服止痛药，点双氯酚酸钠滴眼液后症状减轻，于第7d取隐形眼镜后2～3d疼痛症状均消失。
2.3角膜Haze
WGLASIK组无Haze发生，WGLASEK组术后1mo时有2例（3眼）发生0.5级Haze，发生率约为3.75%。两组Haze评分分别是：0和0.1±0.211，两组间无显著性差异（P=0.168）。3mo时角膜已恢复透明。术后1a内未发现1例角膜瓣并发症、上皮植入和眼内炎症等。
2.4夜间眩光
术后3mo时夜间视力视觉质量问卷调查WGLASIK组5例（12.5%）出现夜间眩光，光晕，其中4例主诉眩光，1例主诉光晕，驾车时看对面的强光受影响；而WGLASEK组有3例（7.5%）出现夜间视力下降。术后6mo再次问卷调查时，WGLASIK组仅2例（5%）仍有夜间眩光；WGLASEK组仅1例（2.5%）仍有症状。
2.5高阶像差
瞳孔直径为6.5mm时,2组手术前后总体高阶像差RMS的改变见表3。两组术前总体高阶像差RMS无显著性差异，术后均增加不多,但1mo时，两组差异有显著性。考虑时间这个重复测量因素，进一步行组间效应比较：两组手术前后总高阶像差的 RMS差异有显著性（F=0.605,P=0.015）。拒绝Mauchly球形假设（P<0.05），用GreenhouseGeisser ε系数校正行单变量检验，重复因素5个不同水平（时间）间差异无显著性意义（P=0.546）。术式与时间之间无交互作用（P=0.510），WGLASEK组术后1mo时达最大，之后逐步下降，而WGLASIK组无明显规律（图2）。表3两组总高阶像差的 RMS比较（略）
3讨论
近年广泛开展的准分子激光角膜屈光手术,因其安全性高,预测性好,视力恢复快等优点,已被越来越多的近视患者接受。但随着各项技术的不断完善,治疗效果也达到瓶颈，治疗近视视力只能到0.8～1.0的,而且术后一些患者会出现夜视障碍、眩光、光晕、单眼复视等症状。这是因为传统LASIK是根据屈光不正程度(离焦和散光程度)来对角膜制定手术切削方案的[11],这种切削模式忽略了眼睛内在的高阶像差,导致术后人眼的高阶像差增加。自1999年,Seiler运用Tscherning像差仪进行了首例波前像差引导个体化角膜切削手术，术后第2d,患者从最佳矫正视力20/12改善到裸眼视力20/10，随之成为屈光手术医师推崇的热点。目前认为，其优点主要体现在最佳矫正视力和裸眼视力显著提高；与传统手术相比,术后高阶像差增加较小,对比敏感度亦有显著提高，尤其是在暗视环境下的高空间频率的对比敏感度[12]。既往文献报告，对波前引导的与传统的LASIK的比较研究较深入，而对波前引导的LASIK与LASEK之间的比较尚不多见。本研究则对较大样本的Wavelight波前像差引导的LASIK与LASEK手术疗效进行了比较全面的比较,显示了两者均安全有效，相比之下，WGLASEK略胜一筹，体现在其稳定性方面。逐一分析如下。
3.1屈光与视力
屈光度数方面,本研究中两组术后均取得较好的矫正效果,差异无显著意义。影响术后视觉质量的高阶像差中,主要来源于：术前已存在的像差、术中产生的像差和角膜修复愈合过程中新产生的像差3个部分。目前的波前引导个体化切削只能测量及矫正术前存在的像差,而对后两者并不能有效预防或矫正。我们只选择近视<6.00D的低中度近视患者进行研究，因为屈光度过高，像差测定的准确性和可重复性下降，手术依赖的像差数据的可信度下降，直接影响手术效果，而且屈光度越高，切削的深度和范围越大，术中产生的像差也越多，导致术后结果的不稳定性，也是高度近视术后视觉质量不如低中度近视的原因。
无论WGLASIK还是WGLASEK，术后视力均达到或超过术前最佳矫正视力，但后者视力上升更平稳。Mrochen等[13]报告35眼Tscherning波前像差引导的LASIK，术后3mo时有5眼（16%）达到超视力(20/10或更佳)。我们的研究中仅有1例患者达到超视力。由于像差会受到衍射和散射影响,同时还会随时间、泪膜稳定程度、瞳孔大小以及调节的变化而波动,以及角膜组织的生物愈合、色差的存在等,都可以减少对比敏感度,影响视网膜的成像质量，同时视网膜也有其解剖和生理上的限制,神经中枢图像处理系统也可以改变对目标物的感知并增加或减少对比敏感度[14]。这也是为什么个体化切削不是人人都能产生超常视力。而且目前对于超视力所致的视觉陌生感尚有争议。我们进行个体化角膜屈光手术的目的并不是要一味地去追求超常视力,而重点是如何消除术源性高阶像差。
3.2安全性
术后WGLASEK组发生3眼0.5级Haze,且到术后6mo随访期间未发现1例常规LASIK易发生的瓣并发症、上皮植入等。问卷调查两组眩光等夜视力障碍发生率明显低于文献报道的常规手术。结果与国外报道相似，如Nujits等[15]报告波前像差引导的LASIK与传统LASIK术后6mo安全指数一样高，分别是1.12和1.08，而且波前引导的个体化切削不仅减少原有的像差,还减少术源性像差的发生率。个体化切削所需的切削深度比传统减少37%,可节约组织同时预防角膜膨胀,矫正大量术源性像差,减少LASIK术后的夜视障碍,术后视野也更广。
3.3像差
本研究中两组术后高阶像差均有不同程度增加。这是由于角膜生物学反应的存在，波前像差手术只能矫正术前检测到的高阶像差,对手术本身和切口愈合过程中出现的高阶像差无法精确解决。因此期待手术后达到完美光学状态，目前无法实现。且WGLASIK术后,角膜瓣的存在，光线经过层间界面时会发生散射和折射,另外,角膜瓣相关的角膜伤口级联修复过程,也可引起术后球差、彗差增加。Roberts[16]认为术后角膜的生物学反应使切削区周边的角膜基质膨胀增厚,屈光指数增加,而中央角膜组织在周边组织张力的作用下呈进一步平坦化趋势,屈光指数降低,光线经眼折射后,周边光线聚焦在中央光线之前,产生球差。
我们目前还无法用激光治疗精确到切削几微米来矫正残余像差,即使激光可以,角膜组织本身的生物组织特性也阻碍其实现。可见,角膜生物反应的多样性也导致了个体化切削手术术后像差增加或减少的不确定性。
本研究对波前像差引导的LASIK与LASEK手术进行了临床疗效的多项比较,在一系列观察指标方面均取得满意的结果。但无术源性高阶像差的波前引导的屈光手术是屈光医师的梦想。如何把握像差测量的精确性和可重复性,完成完美切削，有待进一步深入研究。
【参考文献】
1 Villa C, Gutierrez R, Jimenez JR, et al. Night vision disturbances after successful LASIK surgery. Br J Ophthalmol2007;91(8):10311037
2 Chalita MR, Krueger RR. Correlation of aberrations with visual acuity and symptoms. Ophthalmol Clin North Am2004;17(2):135142
3赵炜,徐渊,王雨生,等.个体化切削和超常视力.国际眼科杂志 2004;4(5):895899
4熊露,谭少健,宋强.波前像差在LASIK 手术中的应用.国际眼科杂志 2007;7(4):11101112
5 Winkler von Mohrenfels C, Huber A, Gabler B, et al. Wavefrontguided laser epithelial keratomileusis with the wavelight concept system 500. J Refract Surg2004;20(5):565569
6 Jabbur NS, Kraff C. Visx Wavefront Study Group. Wavefrontguided laser in situ keratomileusis using the WaveScan system for correction of low to moderate myopia with astigmatism: 6month results in 277 eyes. J
Cataract Refract Surg2005;31(8):14931501
7 Seiler T, Dastjerdi MH. Customized corneal ablation. Curr Opin Opht
halmol2002;13(4):256260
8江扬子,王勤美.波前像差技术及其在屈光手术中的应用.眼视光学杂志 2001;3:250252
9 Kaemmerer M, Mrochen M, Mierdel P, et al. Clinical experience with the Tscherning aberrometer. J Refract Surg2000;16(5):584587
10 Gartry DS, Kerr Muir MG, Marshall J. Photorefractive keratectomy with an argon fluoride excimer laser: a clinical study. Refract Corneal Surg1991;7(6):420435
11张运海,沈建新,廖文和.准分子激光矫正复性近视散光的屈光学机理和应用.光学精密工程 2003;11(3):293295
12 Kim TW, Wee WR, Lee JH, et al . Contrast sensitivity after LASIK, LASEK, and wavefrontguided LASEK with the VISX S4 laser. J Refract
Surg2007;23(4):355361
13 Mrochen M, Kaemmerer M, Seiler T. Clinical results of wavefrontguided laser in situ keratomileusis 3 months after surgery. J Cataract Refract Surg2001;27(2):201207
14 Amesbury EC, Schallhorn SC. Contrast sensitivity and limits of vision. Int Ophthalmol Clin2003;43(2):3142
15 Nuijts RM, Nabar VA, Hament WJ, et al. Wavefrontguided versus standard laser in situ keratomileusis to correct low to moderate myopia. J Cataract Refract Surg2002;28(11):19071913 |
