作者：张晓湄,马师强,孙廷励
作者单位：545001)中国广西壮族自治区柳州市人民医院眼科
【摘要】 目的：将视觉电生理应用于开角型青光眼的早期诊断，探索一种有效、敏感及简便的青光眼诊断方法。方法：对可疑青光眼60例（105眼）、正常对照30例（60眼）进行图形视网膜电图（PERG）、图形视诱发电位（PVEP）、振荡电位（OPs）各项指标的检测；对有以上指标异常的66眼进行分组，干预组34眼，观察组32眼，干预组局部用药，眼压下降至患者基础眼压的30%。结果进行统计学分析。所有研究对象追踪6～12mo。结果：可疑青光眼组PERG幅值降低及潜伏期延长、OPs波总值降低和PVEP幅值降低及潜伏期延长，阳性率分别为57.1%,33.3%,47.6%，两项以上异常为36.1%，联合检测的阳性率为70.6％。6mo追踪随访各指标再进行组间对照，PVEP幅值有显著差异。12mo追踪随访各指标再进行组间对照，OPs的总值有显著性差异，PVEP的潜伏期有显著性差异。结论：视觉电生理中的（PERG,PVEP,OPs）检测在可疑青光眼患者早期诊断中有临床意义。经过6～12mo的追踪检查在所有的指标中PVEP潜伏期、幅值及OPs总值比较敏感。因此视觉电生理检查可作为原发性青光眼早期诊断的重要手段，并可作为观察病情的监测指标。
【关键词】 图形视网膜电图；图形视诱发电位；振荡电位；青光眼；早期诊断
Clinical research on visual electrophysiologic test in primary openangle glaucoma
XiaoMei Zhang, ShiQiang Ma, TingLi Sun
Department of Ophthalmology, Liuzhou Peoples Hospital, Liuzhou 545001, Guangxi Zhuang Autonomous Region, China
AbstractAIM: To explore a new, effective, rapid, simple, and sensitive method for the early diagnosis of primary openangle glaucoma by applying visual electrophysiology.METHODS: Pattern electroretinogram (PERG), pattern reversal visual evoked potential (PVEP) and oscillatory potentials (OPs) were tested on 60 glaucoma suspects (105 eyes) and 30 normal subjects (60 eyes) respectively. Grouping intervention was performed on the eyes with the above abnormal indexes: intervention group and control group. The intervention group (n=34) local were performed local medication until IOP was reduced to 30% normal intraocular pressure. In control group (n=32), the patients were not performed the guidance as aboved. Use statistics method to analyze the results. All the cases were followed up for 612 months. RESULTS: The amplitude of the pattern electroretinogram decreased and the latencies of wave peak of pattern electroretinogram were prolonged in all sixty glaucoma suspects. The total value of oscillatory potentials decreased in all sixty glaucoma suspects. The amplitude of the pattern reversal visual evoked potential decreased and the latencies of wave peak of pattern reversal visual evoked potential were prolonged in all sixty glaucoma suspects. The positive ratio was 57.1%, 33.3% and 47.6% respectively. Two positive out of the above mentioned three tests was 36.1%. The positive ratio of combined detection was 70.6％. Statistics analysis was conducted among every index after 6 months and the amplitude of the pattern electroretinogram showed significant difference. Statistics analysis was conducted among every index after 12 months and the total value of oscillatory potentials and the latencies of wave peak of pattern reversal visual evoked potential showed significant difference. CONCLUSION: The tests of PERG, PVEP and OPs are of great clinical significance in the diagnosis of patients with suspect glaucoma. In all indexes, the amplitude of the pattern electroretinogram decreases, the latencies of wave peak of pattern electroretinogram, and the total value of oscillatory potentials are more sensitive. Visual electrophysiological examination can be used as a important means of the early diagnosis of primary openangle glaucoma and can be used as an indicator of disease condition.
KEYWORDS: pattern electroretinogram; pattern reversal visual evoked potential; oscillatory potentials; glaucoma; early diagnosis
青光眼是眼科三大致盲性眼病之一，也是不可逆的眼病之一。其发病隐匿，文献报道，约有50%的青光眼患者并不知道自己患眼疾。这部份患者在疾病的早期仅仅表现为眼压的升高或视杯的增大，而没有视野的改变，当计算机视野出现异常时，已经处于疾病的晚期[1]。因此，原发性青光眼的早期发现仍然是眼科临床的一个主要问题。我们对60例（105眼）可疑青光眼、30例（60眼）正常人进行图形视网膜电图（PERG）、振荡电位（OPs）和图形视觉诱发电位（PVEP）联合检测。并追踪随访6～12mo。现将报道总结如下。
表1可疑青光眼组与正常组PERG、OPs总值、PVEP的P100的幅值及潜伏期比较（略）
aP<0.05, bP<0.01 vs正常组
表2观察组与干预组PERG、OPs总值、PVEP的P100的幅值及潜伏期比较（略）
aP<0.05 vs观察组
表3观察组与干预组PERG、OPs总值、PVEP的P100的幅值及潜伏期比较（略）
aP<0.05, bP<0.01 vs观察组
1对象和方法
1.1对象 选择可疑青光眼60例（105眼），正常人30例（60眼）进行图形视网膜电图（PERG）、图形视觉诱发电位（PVEP）联合检测。入选标准：性别与年龄无差异。可疑青光眼的条件：（1）2次以上压平眼压计测量眼压>21mmHg，或者C/D≥0.5;(2)无视野改变；(3)无视网膜病变和视神经病变，严格筛选出影响电生理指标的疾病及角膜厚度在正常范围。（4）无高度近视及弱视。正常对照组条件:矫正视力>0.8，双眼前后节无异常；眼压正常；无青光眼病史及家族史。对有PERG,PVEP,OPs异常的患者66眼，随机分成干预组与观察组，干预组局部用药(噻吗心安眼液)，眼压下降至患者基础眼压的30%为有效。所有研究对象随访6～12mo。对结果进行比较。
1.2方法 视觉电生理检测，采用德国罗兰RETIport 32型视觉电生理测试和分析系统进行PERG,PVEP检测。记录条件均为黑白翻转方格，大小32×32，对比度80％，亮度50cd/m2，叠加次数80次，PERG的翻转频率3.7Hz，PVEP的翻转频率1.9Hz，记录方法：PERG的作用电极为金箔电极，挂在下睑中央处结膜内与巩膜接触。PVEP的作用电极为杯状金电极，二者的参考电极及地电极均为杯状电极，检测时自然瞳孔，距离1m，先测PERG，后测PVEP，记录PERG的P50,N95的幅值及潜伏期、PVEP的P100的幅值及潜伏期。视野检查采用Humphrey MoDEL 720型计算机视野分析仪，选用中心30° 2静态全阈值程序进行检查。
统计学分析：SPSS 10.0统计软件包进行统计学处理。用χ2检验对计数资料、采用t检验对计量资料进行统计学分析。
2结果
PERG：可疑青光眼组与正常组比较，PERG的P50,N95振幅及潜伏期有高度显著差异，OPs总值有显著性差异，PVEP的P100的幅值及潜伏期有显著性差异（表1）。可青光眼组PERG,OPs和PVEP的阳性率分别为57.1%,33.3%,47.6%，两项以上异常为36.1%，联合检测的阳性率为70.6％。6mo后追踪随访（用药满6mo）,观察组与干预组比较，PERG的P50,N95振幅及潜伏期无显著差异，OPs总值无显著性差异，PVEP的P100的幅值有显著性差异,而潜伏期无显著性差异（表2）。表2显示观察组与干预组PERG的幅值及潜伏期6mo无显著性差异,OPs总值亦无差异，PVEP的潜伏期无差异。但有显著性差异的有PVEP幅值，提示视觉电生理指标异常的患者早期干预有临床意义。12mo后追踪随访（用药满12mo）,观察组与干预组比较，PERG的P50,N95振幅及潜伏期无显著差异，OPs总值有显著性差异，PVEP的P100的幅值无显著性差异,而潜伏期有显著性差异（表3）。表3显示观察组与干预组12mo PERG的幅值及潜伏期无显著性差异,OPs的总值有显著性差异，PVEP的潜伏期有显著性差异。但PVEP幅值无显著性差异，提示随着观察时间的延长早期的干预治疗更显示有临床意义。经过6～12mo的追踪检查在所有的指标PVEP潜伏期、幅值及OPs总值比较敏感。
3讨论
青光眼是眼科三大致盲性眼病之一，也是不可逆的眼病之一[2]。文献报道，约有50%的青光眼患者并不知道自己患眼疾。这部份患者在疾病的早期仅仅表现为眼压的升高或视杯的增大，而没有视野的改变，当计算机视野出现异常时，已经处于疾病的晚期。寻找视野损害出现前早期诊断指标是青光眼防治的关键[37]。图形视网膜电图（PERG）是由视网膜每个节细胞的电反应总和而成[8]，是应用能清晰成像于视网膜的明暗交替光栅或棋盘图像刺激视网膜而获得的一种电生理反应。在青光眼较为早期，即使部分节细胞受损，视野尚未检出异常，也可表现为PERG振幅降低。从本研究结果表1可以看出，在可疑组患者有PERG异常，表现为幅值降低及潜伏期延长，组间比较（P<0.01）有显著差异，提示PERG对青光眼较早期诊断具有一定的价值。振荡电位（OPs）反映视网膜内层血液循环的功能状况，有可能产生于由无长突细胞介导的视网膜内层反馈突触的环路中[9]，本研究结果表1表明与正常人相比，可疑组患者OPs总值降低，组间比较（P<0.01）有显著差异，表明青光眼早期有可能损害视网膜内层反馈环路并影响内层血液循环。从表3结果提示，在12mo的干预治疗中OPs波的总值显示了其敏感性。视诱发电位（PVEP）是视网膜感光细胞受到刺激后产生电活动，经中间神经元传导到皮层的视觉中枢后引起的电位变化，它反映了从视神经节细胞经视路到视皮质层的神经传递过程[10]。图形视诱发电位（PVEP）反映从视网膜节细胞到视中枢的生物电活动，用PVEP检测青光眼视神经损害具有理论基础，本研究表1可以看出，可疑组患者中PVEP异常，表现为幅值降低及潜伏期延长，组间比较（P<0.01）有显著差异，提示PVEP在较早期诊断有价值。在6mo及12mo后干预治疗组与观察组的组间对照（表2,3），PVEP潜伏期、幅值有显著差异。对观察组和干预组0,6,12mo所有的指标进行的对比，观察组的各项指标无显著差异，提示电生理指标无好转，而干预组的各项指标中PERG的幅值及潜伏期及PVEP的幅值及潜伏期指标值有好转的趋势，提示电生理指标异常的患者早期干预显著的临床意义。在视觉电生理联合检测中，可疑青光眼组存在有各项指标正常的患者，说明这部分患者视网膜神经节细胞无明显损害，可以认为其为正常眼。但仍需定期随访，观察随时间的延长是否存在电生理指标的改变。综上所述，我们认为由于电生理的敏感性，只要指标异常说明视网膜神经节细胞及通路有损害。早期干预治疗可以使电生理指标恢复正常，这种损害是可逆的。当出现视野的改变时再干预治疗，那么即使眼压及供血正常，视网膜神经节细胞的损害也不可逆。
因此，视觉电生理检查作为一种无创性、可重复、客观反映视网膜及视网膜神经节细胞以上视功能的方法,本研究将其应用于对青光眼的早期检测，在青光眼视野损害之前可出现PVEP,PERG,OPs异常，对原发性青光眼早期诊断具有较好的临床意义。对患者早期干预有临床意义，并可作为观察病情的监测指标。避免视功能的丧失，降低青光眼的致盲率，提高人们生活质量。
【参考文献】
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9 Vaegan, Graham SL, Goldberg I, et al. Selective reduction of oscillatory potential and pattern electroretinograms after retinal ganglion cell damage by disease in humans or by kainic acid toxicity in cats. Doc Ophthalmol 1991;77(3):237253
10吴乐正，吴德正.临床视觉电生理学.北京:科学出版社1999:282 |
