【摘要】 试探中医对眼科血证的病因病机、治则及遣方用药的认识。病因病机主要表现为阴虚火旺，肝经血热，阳衰气虚及络伤出血，治则分别依据先宗唐宗海《血证论》：止血、祛瘀、宁血、补虚。以探索中医中药在眼科血证上的研究方向。
【关键词】 血证；眼科；血府逐瘀汤；病因病机；辨证论治
Abstract： Try to explore the causa morbi and mechanism，also the description of ophthalmological blood symptoms in TCM.The causa morbi and mechanism show mainly yin deficiency and much heat，blood heat in liver channel，qi and yang deficiency，bleeding in collateral;the treating principle under ancetor Xianzhong’s “On Blood Symptoms”: stop bleeding，remove stasis，calm blood and notify deficiency，thus to explore the research direction of TCM in ophthalmological blood symptoms.
Key words: blood symptoms;ophthalmology;Xuefu Zhuyu Decoction;causa morbi and mechanism;treatment based on differentiation of signs
笔者依据多年治疗本病的经验和研究，试探中医对眼科血证的病因、病机、治则的认识，并求正于同道。
1 病因病机
《灵枢·邪气脏腑病形篇》“十二经脉，三百三十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为之睛”。故外感六淫、内伤七情、劳倦之损、饮食不节、跌仆、金刃所伤均可导致血气逆乱，阴阳失调，脏腑偏衰，而引起目之疾患。对于目衄的发病机理历代医家均有较多的论述，综之所述不外乎气虚、血热、气滞、阳亢、血瘀。《灵枢·大惑论》曰“五脏六腑之精气皆上注于目而为之睛”［1］，五脏皆能致病，这是因为脏与气血及目有非常密切的关系。
1.1 阴虚火旺 血为阴精，其动多位于火，劳损伤阴，阴虚生内热，水不制火，最易扰动阴分之血而引起视网膜出血，临床最多见为视网膜静脉周围炎，视网膜静脉阻塞，糖尿病性视网膜病变等眼病。可由酒色过度，亡血失精，或者大病以及慢性病长期持续发作而引起，是肺肾真阴不足，虚火上炎，迫血妄行，溢于清窍。
1.2 肝经血热 肝阳偏亢，肝为刚脏，相火内寄，主动主升，惟懒肾水以滋，如果水亏不能涵木，肝木旺，肝阳上升，化风及火，风火扰动，不但影响肝藏血与调节血行的功能，且能直接阻塞清窍脉络，影响血行而致眼内出血，此多见于视网膜静脉阻塞，动脉硬化性与高血压性视网膜病变等眼病，如发生于老年人而以情绪波动为诱发因素。
1.3 阳衰气虚 血之行于诸经，必赖气以统帅，而脾输精气上贯于目，脾主运化水谷，为气血生化之源，脾气统血，血养目窍，脉为血之府，诸脉皆属于目，目得血而能视，而血液之所以能运行眼络之中不致外溢，有赖脾气统摄，如果脾为饮食、劳倦或忧思所伤，失去统血之能，就会引起失血而发生本证。肾为先天之气所出，为水火之脏，肾阴不足，水亏无以制火，亦能引起出血，肾阳虚衰，不能摄血，以致虚火上浮，亦能直接或间接影响眼内血液之运行而发生眼底出血，这些病因多见于视网膜静脉周围炎，与糖尿病性视网膜病变。
1.4 络伤出血 气滞血瘀，外物伤目，血络受损，溢于络外，或撞击伤目，虽未见络伤出血，但组织受伤，气血失和。多见于外伤性前房出血，外伤性眼底出血，眼睑出血等。
2 论治思路
鉴于本证发生原因复杂，所以治疗用药，必须结合体征，探索病因病机，从中分辨阴阳虚实、有火无火而图治。眼科血证在治疗上不外乎止血、去瘀、宁血、补虚。
2.1 止血 对于眼内血证，第一要止血，出血不止瘀血（离经之血）增加，视力会继续下降。临床上见眼睑青紫肿痛，结膜下点片状新鲜出血，色若胭脂，前房见血平面或浮游血细胞，玻璃体内鲜红色血块或见絮网状混浊，视网膜有点片状鲜红出血或以视盘为中心的放射状出血。如视网膜静脉周围炎等炎症性出血，多为血热，可用凉血止血法；如高度近视等变应性出血，多因血虚可用补血止血法；如高血压视网膜病变，视网膜静脉阻塞等阻塞性出血，多为血瘀，可用活血止血，治疗上均以止血为要。基础方选生蒲黄汤。
2.2 祛瘀 临床上常见眼睑血肿逐渐消退，皮肤色泽黄或皮色如常，结膜下出血色泽由紫红渐变为桔黄，黄色或完全消退，前房积血部分吸收或者暗红，甚至角膜血染呈淡黄色，眼底见暗红色出血及渗出。一般在停止出血2～3周后，未见继续出血时用此法，以祛瘀生新，引血归经［1］。《痹证录》指出：治血必须理气，无形生有形，血病治气是治疗血症的一个主要方法，气为帅，血为气母，气滞则血瘀，血瘀亦可致气滞，所以在活血化瘀的基础上辅以行气解郁。在调理气机的同时，还顺注意治水，《血证论》指出“气生于水……，气与水本属一家。治气即是治水，治水即是治气……水行则气行，水止则气止”与“水病而累血……失血家往往水肿，瘀血化水亦发水肿……”如眼底是白色渗出灶，瘀血日久可累积黄斑，出现黄斑水肿。死血不去新血不生，目内脉胳丛生，又可发生新生血管性青光眼，即乌风内障。黄斑囊样水肿和乌风内障均属血病及水，为出血之后瘀血作为第二病因对视网膜的损害所致。因此，结合久病多瘀多痰之说，此期在去瘀的基础上还要结合理气、治水，并痰瘀同治之法。治疗仍用血府逐瘀汤为基本方，眼底渗出多，为痰瘀同病，合用二陈汤化裁；黄斑囊样水肿及软性渗出或并发乌风内障，为血水同瘀，宜合五苓散加减；气虚血瘀者，治以益气活血，补阳还五汤加减。
2.3 宁血 病由素体阳盛，易于肝气不疏，郁怒伤肝，郁而化火，肝阳上亢，宜在辨证遣方用药基础上，选加疏肝解郁清泄肝火，平肝潜阳之柴胡、白芍、夏枯草、龙胆草、栀子、丹皮、钩藤、牛膝、石决明使肝气条达，肝火清泄，肝阳平降。血无从妄行，若肝肾阴虚，酌加生地黄、熟地黄、麦冬、玄参、枸杞子、女贞子、知母、生牡蛎以益阴填精，壮水增液，血不妄行，起到宁血的作用。治病求本，宁血法目的为了消除病因，因此它不是用于消瘀之后，而是贯穿于本证治疗的全过程。
2.4 补虚 本证后期，主要形成机化。主要表现为玻璃体内白色机化物或有增殖性网脱，眼底机化灶，网膜呈暗黄色。因眼内组织长期受瘀血的损伤，玻璃体、视网膜功能受损，正气已虚，同时有难消散之增殖机化物，表现为虚实夹杂证，故以扶正散结，标本兼治。血虚者加以补血益气，常以八珍汤加减，血伤及精，精血两亏，表现为肝肾不足之头晕耳鸣，腰膝酸软等症，宜补肝肾，益精血，可选用滋补与活血一体的驻景丸加减；血滞瘀积，可从化痰散结、去瘀散结、消食散结三方面入手，选用浙贝母、海藻、昆布、半夏、三棱、莪术、穿山甲、山楂、炒麦芽、炒谷芽、鸡内金等三类软坚散结的药联合，并与扶正明目方配合，使机化物消散；肝阳上亢，主以平肝，药如石决明、珍珠母、广地龙、菊花、钩藤；气虚主以补气，药如党参、黄芪、白术；气滞佐以理气，药如川芎、陈皮。
3 讨论
本病发生原因复杂，所以治疗用药，必须结合体症，探求病因病机，从中分辨阴阳虚实，有火无火而图治。实症宜泻，虚症宜补，阳症实症多为外伤，阳热沸郁，火热上炎，治宜清热活血、止血。出血必伤血，热象减退，还亦滋阴补血。而眼为肝窍，网膜出血为瞳神之内疾患，属于肾经，因而选用药最好为肾肝二经而走空窍。同时其病由虚损而引起的为多，所以用药不宜过分克伐，使用破血祛瘀的药宜行中有补。
4 病案举例
患者，男，42岁，2007年3月2日来就诊，主诉右眼突然视力模糊伴变形1周，并诉有工作繁忙，压力大，心烦气闷。检查视力，右眼0.15，左眼1.2，右眼底可见颞上技静脉纡曲怒张，时隐时现于火焰状出血，出血累积黄斑部，中心窝反光消失，舌质紫暗，苔薄白，脉弦。证属气滞血瘀，脉道阻塞，血不归经。治宜疏肝理气，活血通脉。药用血府逐瘀汤：当归10g，生地15g，桃仁6g，枳壳10g，赤芍10g，柴胡8g，桔梗6g，川芎10g，牛膝10g，茯苓10g，白芍10g，香附10g，丹参15g。服两周，右眼视力0.4，出血明显吸收，黄斑区水肿，上方加泽兰15g、益母草20g，再服15剂，右眼视力1.0，眼底出血基本吸收，黄斑区中心窝反射可见。
按：本例为视网膜中央静脉阻塞，由于气滞血瘀所致，方用血府逐瘀汤加逍遥散以活血通脉，疏肝理气，取气行则血行之意，“血不行则为水”，脉道瘀阻黄斑区水肿视力不能提高，方中除白术、茯苓益气健脾利湿外，重用活血利水药泽兰、益母草，收到较好的疗效。
【参考文献】
［1］ 史宇广.当代名医临证精华·眼底病专辑［M］.北京.中国古籍出版社,1992：85.
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