作者：卢玺,侯世科,陶海,刘爽,王朋
作者单位：（100039）中国北京市，武警总医院眼科
【摘要】研究慢性泪囊炎的病原菌谱和病原菌对药物的敏感性的现状，探索不同性别、年龄、职业、病程、脓液性状及用药史对病原菌种类及药物敏感性的影响。方法：对104例慢性泪囊炎患者的泪囊分泌物进行病原菌培养鉴定及药物敏感试验，分析不同性别、年龄、职业、病程、脓液性状及局部用药史对病原菌种类及药物敏感性的影响。结果：104例患者病原菌阳性者76例，共检出22种病原菌，其中凝固酶阴性葡萄球菌21株（20.2%），草绿色链球菌16株（15.4%），铜绿假单胞菌7株（6.7%），金黄色葡萄球菌6株（5.8%），季也蒙假丝酵母菌1株。检出的病原菌对氯霉素的敏感率均较低，检出的球菌对万古霉素的敏感率达100％。几种常见病原菌中，对氧氟沙星和头孢唑啉、庆大霉素的敏感率都较高。在不同局部用药史对两种常见菌株的分布差异性的分析，P<0.01，有显著性差异，未用过抗生素或只用过一种抗生素的患者检测出的病原菌以凝固酶阴性葡萄球菌为主，用过两种以上抗生素的患者检测出的病原菌以草绿色链球菌为主。病程在病原菌对头孢唑啉和利福平敏感性的影响差异性分析，P<0.05，有显著性差异，病程短者对药物的敏感性较高，病程长者对药物的敏感性降低。结论：慢性泪囊炎病原菌的菌群较5a前已发生了较大变化，趋向于更广泛的病原菌种类。病原菌对氧氟沙星、头孢唑啉和庆大霉素有较高的敏感率。不同局部用药史对两种常见病原菌的分布有一定影响，病程对头孢唑啉和利福平的敏感率有一定影响。
【关键词】 慢性泪囊炎 病原菌谱 细菌培养 药敏试验 影响因素
0引言
慢性泪囊炎是眼科常见病、多发病。主要由于鼻泪管阻塞，泪液潴留，细菌在泪囊内繁殖而引起。近些年来，随着环境的变化和抗生素的广泛应用，慢性泪囊炎的病原菌群发生了较大的变化[1]，而掌握慢性泪囊炎最新的病原菌分布情况才能更好的指导用药，达到更理想的治疗效果。在药敏试验方面显示，近十年来常用抗生素对病原菌的敏感性也发生了较大变化。为研究慢性泪囊炎的病原菌谱和病原菌对药物的敏感性的现状，探索不同性别、年龄、职业、病程、脓液性状及局部用药史对病原菌种类及药物敏感性的影响，我们自200708/200803选择到我院眼科就诊的慢性泪囊炎患者104例，在停用抗生素眼液1wk后取泪囊分泌物进行细菌培养、分离、鉴定和药敏试验，现将分析结果报告如下。
1对象和方法
1.1对象
慢性泪囊炎患者104例中，男26例，女78例，年龄20d～80岁，平均为40岁。全部患者均表现为眼角溢泪、流脓，一般抗生素眼液滴眼、泪道冲洗和探通等效果不佳。所选患者未用过药物治疗或停用抗菌药物1wk以上，且排除泪囊区有红肿热痛及泪囊炎急性发作者。根据患者病史资料详细登记性别、年龄、职业、病程、脓液性状、局部用药史、手术史、鼻炎史、面部外伤史、家族史、工作生活环境史、病原菌种类及其耐药情况等。
1.2方法
若两眼同时发病，随机选取其中1眼，用5mL一次性注射器套上6.0～6.5号钝针头经下泪小点和泪小管插入泪囊从中吸取脓液，将脓性分泌物立即送检。对所取脓液进行普通细菌培养及真菌培养。于15min内接种于兔血平皿及增菌肉汤中，分别进行普通培养、厌氧培养及增菌培养。普通培养将标本接种于血液琼脂培养基上，置于37℃孵箱内培养。48h后检查结果，如有细菌生长再转接种于另一血液琼脂培养基上，进行细菌分离及药物敏感试验。48h无菌生长为阴性。厌氧培养将平皿置于厌氧罐中，加美蓝指示剂，37℃ 24h后，取出厌氧罐中的标本，将长出的菌落做二次厌氧培养，确定为厌氧菌后，根据伯杰氏细菌手册常规进行鉴定及药物敏感试验。所有菌株参照全国临床检验操作规程以常规方法鉴定,严格按照WHO推荐的KB法进行药敏试验,参照美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）公布的细菌药敏试验结果分界点判断结果。药敏试验用KB法，采用MH培养基，即取菌落种入小肉汤中，肉汤浓度调整在1个麦氏单位，在37℃ 2h后种入MH培养基中，经37℃ 24h后记录抑菌环直径。
2结果
所选104例慢性泪囊炎患者病原菌阳性者共76例，总检出率为73.1％。共检出22种病原菌：凝固酶阴性葡萄球菌21例、草绿色链球菌16例、铜绿假单胞菌7例、金黄色葡萄球菌6例粘质沙雷氏菌、鲍曼不动杆菌各3例、大肠埃希氏菌、佛劳地枸橼酸杆菌、奈瑟菌、嗜麦芽窄食单胞菌各2例，棒状杆菌、溶血葡萄球菌、产硷普威登斯菌、假单胞菌、阴沟肠杆菌、液化沙雷氏菌、醋酸钙不动杆菌、粪肠球菌、肺炎链球菌、枯草杆菌、奴卡氏菌、季巴蒙假丝酵母菌各1例，另有1例检出真菌。104例慢性泪囊炎患者中，伴有不同程度鼻炎者共12例，伴有沙眼、结膜炎者共16例，做过泪道激光手术后复发者共10例，由面部外伤引起泪囊炎者共6例，有家族史者共4例，工作生活环境特殊者共3例（接触化工产品或重污染区域等）。慢性泪囊炎的脓液性状分为粘液性脓、白色脓、黄色脓、黄白色脓，其中脓液有臭味者6例。根据病史资料及实验结果分析，粘液性脓检出的病原菌主要为凝固酶阴性葡萄球菌，共9例；白色脓检出的病原菌主要为凝固酶阴性葡萄球菌和草绿色链球菌，共50例；黄色脓检出的病原菌主要为草绿色链球菌，共4例；黄白色脓检出的病原菌主要为凝固酶阴性葡萄球菌和铜绿假单胞菌，共12例。而药敏试验得出的结果显示，粘液性脓和黄色脓对利福平的敏感率最高，分别为88.89%和100％；白色脓和黄白色脓对氧氟沙星的敏感率最高，分别为80%和75%。所有病原菌对氯霉素的敏感率均较低，所有球菌对万古霉素的敏感率达100％。凝固酶阴性葡萄球菌对头孢唑啉、庆大霉素和利福平的敏感率较高，草绿色链球菌对氧氟沙星和头孢唑啉的敏感率较高，铜绿假单胞菌对庆大霉素、头孢唑啉和氧氟沙星的敏感率较高，但对利福平敏感率较低，金黄色葡萄球菌对头孢唑啉、利福平、庆大霉素和氧氟沙星的敏感率都较高（表1）。在不同性别、职业、病程及脓液性状对两种常见病原菌的分布差异性的分析方面P>0.05，因此无统计学意义。在不同局部用药史对两种常见病原菌的分布差异性的分析方面P<0.01，有显著性差异。本实验结果表明，未用过抗生素或只用过一种抗生素的患者检测出的病原菌以凝固酶阴性葡萄球菌为主，用过两种以上抗生素的患者检测出的病原菌以草绿色链球菌为主（χ2=14.070,P<0.01,表2）。病程在病原菌对头孢唑啉和利福平敏感性的影响差异性分析方面(χ2=9.426,P<0.05，
χ2=8.201,P<0.05),有显著性差异。本研究表明，病程在10a内的患者对头孢唑啉的敏感性高，几乎达到了100%，而病程在10a以上的患者对头孢唑啉的敏感性约为77%，对利福平的敏感性较高的是病程在5a内的患者，病程在5a以上的患者对利福平的敏感性约为60%左右(其中有一株真菌未做药敏实验)。其它的不同影响因素在药物敏感的差异性分析方面均无统计学意义（表3）。表1几种常见病原菌药物敏感率n(略)注：为未做药敏试验 表2不同局部用药史两种常见病原菌的分布n(略)表3病程对病原菌的头孢唑啉和利福平敏感性影响分析n(略)
3讨论
近年来，有一些报道显示[2,3]慢性泪囊炎泪囊分泌物培养，不仅有以往报道的革兰氏染色阴性和阳性的兼性厌氧、需氧球菌及杆菌，还有被人们认识不足的革兰氏染色阴性和阳性的厌氧球菌及杆菌生长，其比例还比较高。在药敏试验方面显示，目前国外2005年文献报告情况[4]，十年前最常用的药物氯霉素对葡萄球菌，肺炎双球菌，草绿色链球菌等致病菌的耐药情况较重，而喹诺酮类药氧氟沙星、先锋类抗生素、利福平、庆大霉素对这几种致病菌有较高的敏感性。但近3a的病原菌谱及药敏变化情况不太清楚，而且到目前为止，国内外尚无关于慢性泪囊炎病原菌群的影响因素方面的报道。本次研究显示病原菌的总检出率为73.1％，这与其他文献报道基本符合[5]。病原菌以革兰氏阳性菌感染为主，但革兰氏阴性菌感染比例也有所上升，国外2000年文献报道显示[6]，革兰氏阴性菌有上升趋势，因此这一结果与文献报道基本一致。另有一例检出真菌，这与近几年国内外文献报道的数据基本一致[7,8]。近十年的国内外文献[7,9,10]报道显示以前被认定的菌种中大部分仍然是本病最常见的致病菌，但葡萄球菌已占据首位，其次是肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，草绿色链球菌。也有一部分细菌不再占致病的重要地位，如大肠杆菌和摩拉克菌，而以前未被重视的消化链球菌等已在本病中占有显著的位置，成为常见的主要致病菌之一。而本研究的结果显示慢性泪囊炎的菌群较之前发生了较大变化，凝固酶阴性葡萄球菌、草绿色链球菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌已成为慢性泪囊炎的主要致病菌，肺炎链球菌和流感嗜血杆菌、消化链球菌等已不再占致病的重要地位。我们研究还检出一些以前未在此病中报道过的病原菌，如溶血葡萄球菌、粪肠球菌、醋酸钙不动杆菌，这种致病菌的变化，其原因可能主要是抗生素的应用，使一些常见致病菌被抑制，破坏了微生态的平衡，引起菌群失调。感染醋酸钙不动杆菌的患者为一名加拿大留学生，在国外留学期间患急性泪囊炎后转变为慢性泪囊炎，回国后做细菌培养结果显示为醋酸钙不动杆菌，此菌从未在有关本病的国内外文献中报道过，并且治疗后效果比其它病例差，因此对此种特殊细菌应给予重视。真菌的检出率极低，这与国内外文献报道的结果相似。在药敏试验方面，所有球菌对万古霉素的敏感率均达100％，但由于万古霉素的毒副作用较大，因此不宜作为治疗的首选用药。其次，氧氟沙星、头孢唑啉和庆大霉素也有较高的敏感率，由于头孢唑啉没有眼用制剂，而临床上最常用的是氧氟沙星，因此氧氟沙星可作为治疗的首选用药，但要避免滥用，防止耐药率上升。而10a前最常用的药物氯霉素的敏感率明显降低，凝固酶阴性葡萄球菌和草绿色链球菌对氯霉素的敏感率在20%～30%左右，而铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌对氯霉素的敏感率只有15%左右，因此应根据情况酌情选用。根据脓液性状的分析，可知每一种脓液性状最可能是哪种病原菌，最可能对哪种抗菌药物敏感，这对广大农村和无条件不能做细菌培养的基层医院有指导意义，提供了一定依据，由此可指导临床用药。影响因素方面显示局部用药史对病原菌的变化会产生一定影响，应针对这种人群加强监测、医疗保健和健康教育。病程对头孢唑啉和利福平的敏感率有一定影响，可能是由于随着病程的发展变化，患者对头孢唑啉和利福平这两种药的经常使用，导致药物敏感率发生了变化，无论是革兰氏阳性菌还是革兰氏阴性菌，均存在有不同程度的耐受情况，因此临床上对慢性泪囊炎患者的致病菌及耐药情况应有足够的重视，而由于广谱抗生素的广泛使用以至滥用，临床上对慢性泪囊炎患者，在应用抗生素之前，应尽早做致病菌的培养及药物敏感试验，合理地选择使用抗生素。
总之，随着环境的变化和抗生素的广泛应用，慢性泪囊炎的病原菌群发生了较大的变迁，其药物敏感性也发生了较大变化。及时掌握慢性泪囊炎最新的病原菌及其药物敏感性变化情况才能更好的指导临床用药。
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