【摘要】 EpiLASIK拓宽了角膜屈光手术的矫治范围，避免了LASIK的常见瓣并发症，并减少了与PRK或LASEK相关的并发症的发生。随着角膜创伤愈合反应机制研究的深入，波前像差技术的不断进步，抑制haze的最佳药物疗法的研制，角膜表面切削术尤其是EpiLASIK将成为新的趋势。
【关键词】 EpiLASIK 屈光手术 比较
0引言
机械法准分子激光角膜上皮下磨镶术(EpiLASIK)是最先的屈光性角膜切削术（PRK）和准分子激光角膜上皮下磨镶术（LASEK）等表面切削术发展形成的一种新技术。它使用一种专门的装置—微型角膜上皮分离器，在上皮基底膜下分离上皮，并暴露前弹力层进行准分子激光治疗。
1患者的选择
目前EpiLASIK用于适于做PRK和LASEK的患者：低中度近视及近视散光，角膜厚度或剩余角膜厚度不够，角膜太平或太陡的个体，小睑裂者，担心做LASIK角膜瓣的人，EpiLASIK也适于易于受眼外伤的人，如运动员或军人。EpiLASIK对干眼症患者是一个相对保护性的手术。因为表面切削手术切断在根部角膜神经的可能性低，事实上，最近研究发现［1］，与神经纤维切断相关联的问题几乎完全消除了。在对LASEK的一项研究中，术后1wk角膜知觉和泪膜破裂时间（BUT）减少。术后1mo时，角膜知觉和BUT恢复，术后2mo时，患者恢复至术前测量值［2］。和其他角膜屈光手术一样， EpiLASIK术前必须谨慎考虑患者是否有青光眼，眼部炎症，视网膜手术等病史［3］。
2新的手术技巧及其原理
与LASEK对比，EpiLASIK术后基质床被近乎理想的上皮瓣完全覆盖，LASEK瓣通常边缘不整齐；但有报道EpiLASIK术后疼痛比LASEK明显［47］。EpiLASIK术后多余的上皮组织覆盖在基质床外缘的上皮上并变得不透明［8,9］。这表示这些多余的上皮凋亡或坏死，然后引起炎症反应。这种炎症反应有可能引起术后疼痛。Nishi等［10］发现了一种可以减少EpiLASIK术后疼痛的手术步骤：机械分离角膜上皮后，直接将Vannas剪或UribeStern晶体囊切开剪小心的从边缘插入上皮下，在手术区域边缘剪去多余的上皮，直到边缘有少许的角膜基质暴露，其后的手术步骤同常规EpiLASIK手术。2d基质暴露部分已有上皮覆盖，且没有引起特别的疼痛。采用10分评定法统计术后主观疼痛，1分表示仅有异物感而没有疼痛，10分表示无法忍受的剧烈疼痛。实验组比对照组有更少的术后疼痛，统计学差异显著(P<0.01)。实验组上皮愈合也更快，混浊更少。他们认为这一方法显著缓解了术后疼痛和不适，但角膜屈光手术术后疼痛的发病机制还需进一步的研究，也还需要对这一手术方法进行更深入的研究。
3关于上皮瓣质量
有人提出，上皮瓣尤其是有完整基底膜的上皮瓣，是保护基质不直接暴露于泪膜中生长因子的机械屏障。完整的基底膜具有屏障功能，可以阻止细胞因子侵入角膜基质，从而整体调节伤口愈合。例如，Lee等［11］报道，与PRK比较，LASEK术后早期释放在泪液中的TGFβ量较少。理论上认为，TGFβ的减少可能对肌纤维母细胞分化刺激减少，从而减少了haze的形成。LASEK时使用酒精促进上皮自基质分离，然而上皮基质接合是有个体差异的，目前还没有适用于每个眼的最佳酒精浓度和暴露时间。制作上皮瓣时不同的暴露时间引起基质的水合作用不同，这很可能引起激光矫正视力的准确度。此外，酒精有可能启动浅层角膜细胞的坏死，尤其是较高浓度或接触较长时间时，并有可能改变全部的角膜愈合反应，最终因酒精暴露被杀死的上皮细胞将导致上皮形成迟缓，从而视力恢复延迟等［12］。陈冲达等［13］用微型角膜分离刀在新鲜离体人眼上分离出角膜瓣后HE染色显示出完整的上皮层而不含前弹力层。Pallikaris等［14］对10眼分别采用微型角膜上皮分离器和酒精辅助手工分离上皮并进行透射电镜检查发现：机械分离的上皮瓣基底膜致密层和透明层保持完整。基底上皮细胞仅有细微的创伤和水肿，表明机械分离是在基底膜下和前弹力层之间精确的将基底膜分为两部分，其对细胞的损伤也很小，而酒精辅助手工分离的上皮瓣可见细胞间隙扩大，基底膜的不连续及上皮细胞碎片，说明分离位置在致密层与透明层间且损伤很大，可能与手工分离技巧及酒精毒性有关。他们最近的研究表明［15］，检查术后24h脱位的上皮瓣，发现大多数上皮细胞形态正常仅有较少的细胞变性，但在电子显微镜下仍可以看到基底膜致密板的损害。Hantsanevaki（ASCRS anaual meeting 2004）对EpiLASIK术后24h意外获得的上皮瓣检测发现，光镜下3个样本各有87%，98%，99%有活性的上皮细胞，上皮瓣结构完整清晰；透射电镜显示大部分细胞无明显形态学改变。
与上述发现和结论有些不一致的是,Tanioka等［16］对EpiLASIK术后的的角膜上皮瓣进行了组织结构的组织学和生物静力学评价，发现高达90%的基底细胞死亡。为排除做瓣之后的手术操作对上皮瓣的损害，他们完全分离上皮瓣后马上进行检测，基底细胞死亡率仍为90%。器官培养的结果即孵化24h后上皮瓣的基底细胞不连续，进一步证实了他们的数据。这些不连续片段表明在制作上皮瓣的过程中，大部分基底细胞被杀死。其同期的临床观察结果亦与实验结果一致，即上皮瓣大部分的基底细胞都是无活力的，他们推测无活力的基底细胞在术后1～2d时崩解，随后邻近正常的基底细胞向崩解区域迁移并活跃增生，直到正常上皮结构恢复。
4术后观察
4.1对手术安全性、有效性、可预测性及术后主观症状等的评估 Pallikaris等［15］对44眼（等值球镜为3.71±1.2D）行EpiLASIK 并随访3mo。在他们的研究中，术后第3d，85%的患者平均裸眼视力(UCVA)≥20/40，其中34%≥20/25。术后1mo时，95%的患者UCVA≥20/40，其中65%≥20/25。术后3mo时，超过96%的患者UCVA≥20/40，其中92%≥20/25，此时44眼最好矫正视力（BCVA）无下降。上皮愈合时间平均为4.86±0.56d；术后3d即无不适感。术后1，3mo平均等效球镜分别为0.30±0.60D，0.10±0.40D，两者比较无显著差异，说明术后1mo时屈光状态相对稳定。戴锦晖等［17］对等值球镜为12.82±4.38D的52只高度近视眼行EpiLASIK后观察：上皮愈合时间为3～5d，术后无BCVA下降；术后3mo 84.61％屈光度数在预期值±1.00D，随访6mo的28眼中92.8％（26/28）眼屈光度数与3mo时比较回退在0.50D内。周行涛等［18］对39眼行EpiLASIK观察92%的患者无术后疼痛及刺激症状，视力恢复快，与LASIK接近。陈静等［19］对术前薄角膜（463～519μm）的20眼行EpiLASIK随访6mo，平均UVCA 1.10±0.20，BCVA与术前相比无1例下降。等值球镜在0.75～+0.75D之间，其中17眼（85%）在0.50～+0.50D之间。ODoherty等［20］报道，对95眼(EpiLASIK 38眼,PRK 19眼,LASEK 38眼) 术后随访3mo，EpiLASIK仅在术后最初的2h有显著意义的疼痛较轻，4h时所有患者疼痛程度一致, 各组的视力,屈光度及haze情况无显著差异；但EpiLASIK术后第1d视力最好。然而, EpiLASIK瓣制作失败率更高并改做PRK（33％）。
4.2关于Haze 与PRK相比较，EpiLASIK术后的haze发生率更小。PRK术后haze的发生与胶原和细胞外基质生长加速相关［21］。研究发现PRK术后角膜haze的出现与上皮细胞细胞因子释放引发的角膜细胞凋亡有关［22］。Lee等［23］进一步的研究表明，进行准分子激光后，上皮下haze的形成与蛋白聚糖活性增加，角膜板层排列紊乱和角膜细胞增殖有关。PRK术后haze消退的程度通常与时间有关，术后1mo时haze程度最重，1a后逐渐减轻至透明［24］。Lin等［25］对90眼行LASEK随访1a得出结论：切削深度/角膜厚度≥0.18的术眼（40眼）92.5％发生1级以上haze，而＜0.18的术眼（50眼），94%发生的haze不到1级。可见LASEK术后haze的发生与角膜厚度及切削深度有着密切的关系，从而一定程度上限制了LASEK的临床应用。而EpiLASIK的应用是否也受限于此，还需要进一步的研究。
Pallikaris等［15］发现，EpiLASIK术后1mo时50%的被检眼角膜透明，43%有微量haze，7%有轻度haze。术后3mo时，56%的角膜透明，41%有微量haze，3%有轻度haze。戴锦辉等［17］报道EpiLASIK术后3mo 80.78%角膜透明，15.38% 0.5级haze，3.84%1级haze。Long等［26］给20眼随机行LASEK与EpiLASIK，术后检测发现术后1mo LASEK的haze发生率显著高于EpiLASIK，但3mo时2组的haze发生率相似。术后第1d及术后1mo时角膜haze形成与泪液中TGFβ1水平呈正相关。陈冲达等［27］在96只兔眼上分别行EpiLASIK与LASEK后追踪观察3mo，发现EpiLASIK较LASEK有更少的角膜基质细胞凋亡、更弱的增殖及向肌纤维母细胞的转化，提示EpiLASIK较LASEK有更轻的haze反应几率。陈静等［19］报道20眼行EpiLASIK后6mo时仅见hazeⅠ级1眼，余均透明。ODoherty等［20］报道 EpiLASIK，PRK，LASEK 3组的haze发生无显著差异。
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