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5 EpiLASIK手术联合使用丝链霉素C
EpiLASIK手术联合使用丝链霉素C减少haze形成的安全性是讨论的一个话题。Sadeghi等［28］研究发现，丝链霉素C对于暴露其中5～60min的人类上皮细胞同时有抗增殖作用和细胞毒性效应。使用0.5g/L的丝链霉素C 5min抑制细胞增殖率为53%。当浓度为0.5g/L时角膜上皮细胞抑制率提高至92%。Maldonado［29］报道，应用了丝链霉素C浸湿的圆形棉片甚至没有发生上皮下纤维化的患者中，中央角膜仍不清晰。Azar等［30］考虑到外周部角膜haze复发率更高，建议应该环状使用丝链霉素代替圆形棉片。考虑丝链霉素C对基质角膜细胞再生潜在持久的影响，理论上将导致递增的角膜细胞密度和胶原生成的降低［31］。有些手术医师担心，通常使用丝链霉素C瓣的角膜细胞密度减低，在有些病例，可能导致迟发的角膜溶解或角膜扩张。丝链霉素C的迟发性副作用已有报道，有些甚至发生在治疗后5a以后［32］。尽管丝链霉素C用于屈光手术的安全浓度尚未确定，近来丝链霉素已成功的应用于PRK术后上皮下haze的治疗，最近用于EpiLASIK手术［33］。大样本对照研究，用客观的方法测量和定量角膜haze及基质细胞密度，对于证实使用尤其是预防性使用丝链霉素Ｃ的安全有效性是必需的。
6 EpiLASIK治疗LASIK术后屈光异常
目前的主流手术LASIK术后屈光异常仍是角膜屈光手术的的一大难题，解决的主要办法之一是再次手术。但对于剩余角膜基质厚度250μm的患者来说，再次LASIK手术后角膜后基质层厚度的进一步减少，可能再次屈光回退及发生继发性圆锥角膜。Carones等［34］给LASIK术后屈光回退患者行PRK治疗，高达82.3%的患者出现3级以上haze，并引起再次屈光回退和BCVA下降。由此可见PRK治疗LASIK术后屈光异常疗效欠佳［35,36］。谷保民等［37］对45例LASIK术后半年以上仍屈光不正的患者行LASEK手术，术中术后无严重并发症，术后3mo时28.6%出现0～0.5级haze，仅2眼达到1级，术后6mo角膜haze全部消退，未见屈光回退，认为LASEK治疗LASIK术后屈光异常是安全可行的，尤其适用于LASIK术后角膜后基质层在250μm临界范围不能再次行LASIK治疗的患者，但需进一步观察远期疗效。Beerthuizen等［38］让15例18眼LASIK术后屈光不正患者接受了PRK或LASEK的再次治疗。术前等值球镜为0.63±0.87D (2.00～+1.38 D)。1眼发生1级haze持续到术后6mo时消失。1例（2眼）出现过矫，在8mo时发生迟发性haze。在瓣上手术治疗后的平均UCVA、平均BSCVA及平均等值球镜比治疗前有显著意义的改善。没有发生威胁视力的并发症。他们认为，在LASIK瓣表面再次行波前像差引导的LASEK手术或酒精辅助的PRK矫正轻度的近视残留是安全有效的。
7波前像差引导的EpiLASIK
有学者报道单纯角膜瓣的制作即可导致高阶像差增大［39］。Panagopoulon等［40］报道波前像差引导的PRK比波前像差引导的LASIK效果更好，可能是因为无角膜瓣因素的影响。Randleman等［41］研究发现波前像差引导的表面切削术术后的视力恢复要比LASIK迅速，3mo时术后UCVA及平均等值球镜比LASIK更好。不同的是，Chung等［42］分析个体的Zernike方程系数发现，术后1mo时波前像差引导的LASIK球面像差及二阶彗差要明显小于波前像差引导的LASEK，但3mo和6mo时2组的这种差别消失。由于不可预测的角膜瓣源性像差的产生从而遮掩个体化切削效果，随着现今波前像差技术不断成熟完善， EpiLASIK 的出现与改进，波前像差和角膜地形图引导的个体化角膜表面切削术将成为最有潜力的屈光手术。
总之，EpiLASIK是安全的可选择的表面切削术。它拓宽了角膜屈光手术的矫治范围，同时避免了LASIK的常见瓣并发症如上皮植入或弥漫性层间角膜炎等，并减少了与PRK或LASEK相关的并发症的发生，如移除上皮细胞的技术，对眼使用酒精造成的细胞毒性效应，术后疼痛和可能的haze。随着角膜创伤愈合反应机制研究的深入，波前像差技术的不断进步，抑制haze的最佳药物疗法的研制，角膜表面切削术尤其是EpiLASIK将成为新的趋势。
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