【摘要】 目的：研究Monovision LASIK的临床疗效。
方法:回顾性分析来我院接受LASIK手术屈光不正的患者110例（220眼），年龄40岁以上，术后随访1a，术后接受问卷评估。分析术前及术后1a的裸眼视力（远视力、近视力）、屈光等数据，结合问卷评估结果进行统计学分析。
结果：78例接受Monovision LASIK手术,32例患者接受双眼完全矫正手术。Monovision组和完全矫正组患者术后裸眼远视力分别为1.21±0.13，1.19±0.15，两者比较统计学上差异无显著性（P=0.35）。Monovision组术后裸眼近视力（0.68±0.25）好于完全矫正组(0.43±0.21,P=0.04)，两组术后屈光参差分别为1.41±0.26D,0.12±0.11D，两两比较统计学上具有显著性差异（P=0.03）。术后满意度Monovision组与完全矫正组分别为87%与85%, 统计学上无显著性差异（P=0.65）。术后驾车、行走、运动等不戴镜分别为91.5%,97.2%，差异无统计学意义（P=0.55）。术后近距离工作从不佩戴老视眼镜分别为48.6%,15.6%（P=0.03）,差异具有统计学意义。
【关键词】 Monovision；老视; LASIK
0引言
近年来,随着角膜屈光性手术的飞速发展,准分子激光手术因其精确,术后恢复快，解决了众多患者摘除眼镜的需求，已经成为目前主流的屈光性手术。但是，对于40岁以上的人群来说，手术在给他们带来了很好的远视力，却又带来了新的困扰，这就是老视。一般来说，40岁以上人眼的晶状体弹性减低，调节力减弱，近视力下降，由于原有的近视可能代偿部分近视力，所以术前症状不明显，当手术完全矫正远视力以后，老视的相关问题变得突出[13]。人们可能发现在摘除了近视眼镜的同时，又不得不戴上了老视眼镜，甚至少部分患者由于近视力的下降完全不能继续原有的工作和生活。为了让患者具有良好远视力的同时拥有足够的近视力，人们想到了单眼视，即将主视眼完全矫正用以看远，而非主视眼留有部分近视看近，利用人脑在屈光参差时，主动抑制模糊地物象，而达到双眼可以同时拥有够用的远、近视力[4,5]。这一方法最初用于角膜接触镜的验配[6,7]，近年来始用于角膜屈光性手术的设计[811]。但这一方法可能存在的缺点是部分患者不能耐受，双眼立体视锐度下降、对比敏感度下降的等问题。国内各省市拥有数量众多的准分子激光治疗仪，而面向的屈光不正患者中相当部分属40岁以上的中年患者，如何利用现有设备设计合理手术方法解决这部分人群的术后老视问题是当今研究的热点问题之一。我们总结近年来Monovision LASIK手术病例，并报告如下。
1对象和方法
1.1对象 200405/200706至我院接受LASIK手术110例（220眼）屈光不正的患者。其中男45例（90眼），女65例（130眼），年龄在40岁以上、无圆锥角膜、青光眼、单疱病毒感染活动期、葡萄膜炎活动期、糖尿病、全身结缔组织疾病及免疫性疾病等全身疾病。检查前所有配戴接触镜的患者，均摘镜2wk以上，进行激光原位角膜磨镶术前常规检查，手术屈光度的选择，以复光时最佳矫正视力时的度数为准。所有患者术前接受单眼视试镜。详细解释调节和老视,了解患者职业、阅读习惯、运动爱好、驾驶等情况，提供完全矫正或Monovision两种手术方案供其选择。病例分成两组：Monovision组和完全矫正组。仪器及设备：美国Chiron公司的KERACOR217型准分子激光机和旋转式微型板层角膜刀(Hansatome Microkeratome)。
1.2方法 由同一手术医生完成，采用直径为8.5mm或9.5mm 的负压吸附环，手术Monovision手术参数设计根据年龄参照表1进行， 手术均在表面麻醉下进行。手术步骤及术后处理均按常规LASIK方法进行。术后1a复诊时进行问卷调查，项目主要有满意度、 驾车、行走、运动等带镜情况及看书等近距离工作带镜情况(表1)。
统计学处理：所有统计数据使用spss11.0软件包计算，数据以均数±标准差表示，均数之间比较用t检验，两组间率的比较采用卡方检验。
2结果
本次研究共对象110例患者中，共78例接受Monovision LASIK手术,32例患者接受双眼完全矫正手术，Monovision LASIK接受率为70.9%。Monovision组和完全矫正组患者年龄分别为47.12±3.1岁，43.11±1.5岁（P=0.88），视远眼术前等值球镜为 4.86±2.5D， 视近眼术前等值球镜3.97±1.9D 。本次研究中所有患者在术前单眼视试镜时没有出现不耐受现象。Monovision组和完全矫正组患者术后裸眼远视力分别为1.21±0.13，1.19±0.15（P=0.35），两者比较没有统计学差异。术后裸眼近视力分别为0.68±0.25，0.43±0.219（P=0.04），有统计学差异，两组术后屈光参差分别为1.41±0.26、0.12±0.11（P=0.03），统计学上差异具有显著性。Monovision近眼屈光度为1.49±0.31D，远眼屈光度 0.12±0.45D（表2）。术后问卷调查：术后满意度Monovision与完全矫正组分别为87%与85%, 术后驾车、行走、运动等从不戴镜方面满意度分别为91.5%，97.2%，差异统计学上无显著性意义。术后近距离工作从不佩戴老视眼镜分别为48.6%，15.6%，P=0.03, 差异统计学上有显著性意义（表3）。
3讨论
近年来，随着各类屈光性手术的开展，年龄在40岁以上的部分患者在矫正屈光不正后出现老视问题显得日益突出。这部分患者大多成为各个行业的支柱力量，生活上可能有驾车习惯，打球等运动爱好，而工作上一般需要接触电脑，还有着不同的阅读习惯。这类屈光不正患者在接受矫正手术保证良好的远视力的同时，也需要有一定程度的近视力以保证近距离的工作和学习。在临床实际工作中，有相当部分患者术前就要求通过手术摘镜，甚至少部分大龄患者表示完全不能接受术后佩戴老视眼镜。为了解决中老年患者接受LASIK手术后老视的相关问题，有多种方法用于老视的矫治，最为常用的方法之一是Monovision。Monovision一般指将1眼矫正看远，另1眼矫正看近，人们利用Monovision矫治老视由来已久，早在40多年前，人们就利用角膜接触镜造成Monovision以矫正老视和近视。国外有文献评估接受Monovision角膜接触镜的573位患者中，成功率约为76%。如果剔除角膜接触镜不耐受的情况，成功率可以从69%提高到81%，但是有可能带来立体视觉下降，对比敏感度降低等负面影响[6,7,12,13]。而近年来有研究将Monovision设计用于LASIK矫治老视，并取得了令人鼓舞的效果 ，但临床参数设计、术后效果等却有所不同[811]。
表1Monovision 手术参数设计参照表（略）
在本项研究中，根据患者自身要求及职业、生活习惯等分别接受Monovision LASIK和完全矫正LASIK。其中70.9%的患者选择了Monovision手术方式，而29.1%的患者选择完全矫正的LASIK手术。从两组的构成来看，女性选择Monovision LASIK多于男性，年龄大的人群更易选择Monovision方式手术。大部分患者有术后不戴镜或少戴镜的要求，在方便工作的同时也想保证生活的需要，因此大多数人还是选择了Monovision LASIK。造成性别差异的原因可能是男性患者多有驾车、打球等要求立体视觉和精细视觉的要求，因此更趋向于选择完全矫正屈光不正以得到更好的远视力。
术后1a两组裸眼远视力比较统计学上差异无显著性，而Monovision组近视力（0.68±0.25）明显优于对照组（0.43±0.21）。 通过Monovision LASIK手术造成近眼屈光度为1.49±0.31D，远眼屈光度为0.12±0.45D，屈光参差为1.41±0.26D。Monovision组患者经过1a时间适应新的屈光状态，对远眼视力并未造成影响，和完全矫正组一样具有良好的远视力，同时比对照组具有更好的近视力。从术后问卷调查来看，术后两组从不戴镜驾车、运动等活动分别占91.5%和97.2%，对于大部分人来说，Monovision LASIK 术后良好的远视力可以基本保证生活需要，但是由于夜间驾车、打球等对远视力有着更高的要求，对于有远视力特殊要求的人群可能并不适合接受Monovision LASIK手术。对照组48.7%的患者偶尔戴镜，35.7%经常戴镜，术后对老视镜的依赖明显高于Monovision组(13%经常戴镜）。本项研究中近眼屈光度1.49±0.31D，获得了部分近视力,减少了术后佩戴老视镜的需要，有效地满足了术后患者部分的近距离工作生活的需要。 两组术后满意度分别为87%和85%。取得高满意度的关键在于重视术前和患者的详细术前谈话，了解患者的职业、生活习惯、运动爱好等，另外术前进行Monovision试镜是提高患者满意度的重要检查。并不是所有经过主视眼检查的患者能够接受Monovision手术方式，或者存在主观主视眼和检查主视眼不一致的情况。因此，全面、详细的术前检查尤为重要。
曾有文献报道超过2.5D的屈光参差将引起明显的物象大小不等，难以耐受[14]。本项研究中Monovision组并未见到术后不能耐受而再次接受完全矫正手术的患者，相信是因为术前充分的Monovision试镜，剔除了特殊职业需要患者。 而本次研究中Monovision欠矫范围设计1.0D至2.0D，未超过2.5D的屈光参差，而实际Monovision LASIK 造成屈光参差为1.41±0.26，屈光结果和预计目标一致，这种程度的差异可以得到很好的耐受。如果大幅度地残留近视，虽可得到更好的近视力，但却可能引起更大程度的屈光参差而导致出现严重的临床症状，因此Monovision欠矫范围设计不应超过2.5D的屈光参差。
表2Monovision组与完全矫正组术前、术后比较（略）
表3Monovision组与完全矫正组术后戴镜及满意度的比较（略）
在以后的研究中，进行进一步的双眼眩光、立体视觉、对比敏感度等视功能的检查将更全面地观察Monovision LASIK矫治老视的疗效。而改进手术技术本身，如结合Q值优化的准分子激光矫正手术也可以进一步改善老视矫正效果。
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