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3讨论
目前研究认为糖尿病视网膜新生血管形成的机制为：视网膜血液供应差，视网膜组织缺氧，缺氧存在能使视网膜中VEGF、表皮生长因子(EGF)、转化生长因子β(TGFβ)等促血管生成因子基因和蛋白表达发生改变，其中VEGF在视网膜新生血管发生过程起着关键性的作用，它们的变化使视网膜微血管内皮细胞在适应缺氧微环境的同时，引起视网膜新生血管形成及增殖的发生[7]。全视网膜光凝（PRP）的基本原理是破坏高耗氧视网膜色素上皮组织，使其瘢痕化，以改善视网膜缺血状态，使新生血管生长因子产生减少；减弱视网膜的外屏障，增加脉络膜的氧供应至视网膜，使供氧渠道改善；视网膜周边的区域被光凝后，改变了血流分布，使有限的血流更多地供应黄斑区，达到阻止病变进展，以缓解严重的视力下降，保护视功能之目的[8]。凡是增殖前期大面积毛细血管无灌注区及视网膜广泛水肿、增殖期视乳头新生血管、视网膜新生血管、虹膜红变、视网膜前出血及玻璃体出血吸收后皆需作PRP，同时存在的黄斑水肿者，应先光凝治疗黄斑水肿，然后作PRP。否则会使黄斑水肿加剧。发现虹膜红变者，尽早作全视网膜光凝，可使新生血管消退。
表1PRP治疗前后视力变化情况（略）
表2PRP治疗后视力动态评价（略）
通常临床PRP的指征是采用ETDRS标准，而对于重复应用PRP的指征没有明确规定。临床上一般认为，在新生血管完全形成之前需要补充光凝，故新生血管出现、出血和视网膜血管纤维化增加被认为是重复应用PRP的指征。ETDRS的研究证实，如全部采用直径500μm的光凝斑1200～1600个或部分直径500μm的光凝斑400～650个，一次或多次应用均有效，但约半数患者还需要进行补充激光治疗。与未经治疗的对照组比较，PRP可以使糖尿病视网膜病变发生增生病变减少50％。对严重的增殖性糖尿病视网膜病变时在ETDRS推荐的PRP使用范围不够详细。
足够范围的PRP术后视网膜及玻璃体非血管化和视神经盘新生血管消失或减少，FFA检查显示视网膜交通支减少，视网膜血管狭窄，小静脉、微动脉瘤、微小出血点和视网膜内微血管异常明显减少或消失。我们应用PRP的标准数量是2100个光凝斑，在老年患者可以适当减少，治疗后达到全部非血管化，消除视网膜缺氧。如果出现视网膜缺氧征象时：即出现小动脉瘤、微小出血点积聚、严重的视网膜内微血管异常和小静脉明显形成时，进行补充PRP的数量为400～500个光凝点，可以多次重复应用。治疗时必须避免在视网膜出血、主要的视网膜血管或脉络膜视网膜瘢痕上光凝。直接光凝视网膜可造成不必要的视网膜内层损伤。光凝点置于血管上，可能引起血管闭塞或破裂的并发症，光斑置于色素性脉络膜视网膜瘢痕上可产生过强的烧灼而引起视野丧失。
Izmajlov 等[9]在完成PRP（≥1600个光凝点，光凝斑直径500μm）术后3～4mo进行临床疗效观察，发现视盘区新生血管形成完全消失的占20.1%，在视网膜－玻璃体区为28.6%，在视网膜区占69.4%。在没有严重的视网膜纤维化血管形成时，早期应用次全PRP可以减少由于增殖导致严重视力丧失的发生频率，使之达到1%和更低，也从根本上降低了外科手术的应用。国内已有很多学者在非增殖性DR的治疗时机和激光光凝方式上进行了探索，特别是对增殖性DR概念的普遍认同[10]，在非增殖性DR激光治疗方面开展了大量的工作。1998年孙心铨等[11]提出次全视网膜光凝术（SubPRP）的概念，其要点是光斑间距加宽，光斑稀疏从而降低光凝量。现在国内有些医院应用SubPRP技术，尤其是近后极部PPDR的光凝治疗取得一定疗效[1214]。
通过本研究的临床观察认为，如果存在视盘新生血管形成或视网膜－玻璃体新生血管形成，那么此时进行全范围的PRP在某种程度上失去了自身的意义。因此多次重复应用PRP治疗的指征是：存在严重视网膜缺氧征象，即出现小动脉瘤、微小出血点积聚、严重的视网膜内微血管异常和小静脉明显形成时。
【参考文献】
1中华医学会眼科学分会, 编译. 眼科临床指南：糖尿病视网膜病变. 北京: 人民卫生出版社2006:179213
2 Infeld DA, Oshea JG. Diabetic retinophthy. Postgrad Med J1998;74:129133
3 CunhaVaz J. Lowering the risk of visual impainment and blindness. Diabet Med1998;15(4):4750
4 Fong DS, FerrisⅢFL, Davis MD, et al. Causes of severe visual loss in the early treatment diabetic retinopathy study ETDRS report No 24. Am J Ophthalmol 1999;127:137141
5霍鸣,张海江,吴昊,等. 糖尿病视网膜病变的激光光凝治疗. 国际眼科杂志 2007；7(1):202203
6田晓燕, 刘涛.激光光凝治疗糖尿病性视网膜病变疗效分析.国际眼科杂志 2008；8(2):408409
7张晓玲，邱曙东，陈艳炯，等.糖尿病性视网膜病变发病机制研究进展.国际眼科杂志2005;5(6):12391242
8张风.糖尿病视网膜病变激光治疗的时机与方法.眼科研究2007;25(6):401403
9 Izmajlov AS, Balashevich LI. Study of reapplication on diabetic retinopathy using panrephotocoagulation. Laser refraction surgery. SaintPetersburg 2002:5961
10张承芬, 张惠蓉. 糖尿病的眼部并发症及治疗. 北京:人民卫生出版社2003:19
11孙心铨，王燕琪.激光全视网膜光凝术.中国实用眼科杂志1998;16:514516
12齐慧君, 黎晓新, 孙心铨. 糖尿病性视网膜病变激光治疗技术标准探讨.中国实用眼科杂志 2001;19:9698
13齐慧君, 黎晓新, 孙心铨. 糖尿病性视网膜病变激光治疗疗效观察.眼科 2003;12:142144
14齐慧君, 黎晓新.不同分期糖尿病性视网膜病变激光治疗预后分析. 中国实用眼科杂志 2004;22:801803 上一页 [1] [2] |
