【摘要】目的：探讨并总结表面麻醉颞侧位超声乳化技术及5.5mm无缝线遂道切口人工晶状体植入术的方法和经验。
方法：总计植入5.5mmPMMA人工晶状体采用无缝线隧道切口的白内障患者529例（568眼），植入折叠式人工晶状体患者51例（51眼）。前者核硬度为I和II级者248眼，III级296眼，IV级24眼。后者核硬者为I和II级者30眼，III级21眼，颞侧位超声乳化碎核，能量设定为50%～70%，有效超声时间10～88（平均46）s。
结果：术后第1d视力≥0.5者分别为75%和76%，术后1mo裸眼或矫正视力≥0.5者分别为87%和84%，平均散光分别为0.25±0.38D和0.58±0.62D，两组比较，差异无显著性（P>0.05）。全部病例均无需缝线，96%的表麻颞侧位超声乳化成功，手术主要并发症是后囊破裂和虹膜色素脱失。
结论：表麻颞侧位超声乳化白内障吸除术及5.5mm无缝线隧道切口的人工晶状体植入术与折叠术人工晶状体一样，具有手术时间短，无需缝线，视力恢复快等优点，而价格相对便宜，特别是对不宜在原位手术的患者是一种安全有效的手术方式，故值得推广。
【关键词】 超声乳化；表面麻醉；颞侧位
0引言
随着超声乳化手术在我院的逐渐成熟和普及，白内障手术的效果愈来愈好。目前白内障超声乳化和人工晶状体植入手术已经相当成熟，现对我院开展白内障超声乳化术以来行5.5mm无缝线隧道切口行表麻下颞侧位超声乳化白内障吸除及人工晶状体植入术的效果报道如下。
1对象和方法
1.1对象 选择529例（568眼）白内障患者，行超声乳化白内障吸除及5.5mm无缝线隧道切口的人工晶状体植入术，其中老年性白内障353例（376眼），外伤性白内障80例（80眼），并发性白内障75例（79眼），先天性白内障21例（33眼）。晶状体核硬度按LOCS II分级[1]，I和II级为158眼，III级为286眼，IV级为124眼。男283例，女246例；年龄7～89(平均60.2)岁。术前视力手动至0.4，术后1d,1wk和1mo分别进行视力检查和随访。同期随机选择年龄组和白内障类形相配的51眼行折叠视力情况。超声乳化主机采用美国ALL ergan公司生产的opsysMMP型和AmoDiplomax型，5.5mm人工晶状体为AMOP N43NB，折叠晶状体为AMOsI3ONB。
1.2方法 全部病例均采用的10g/L地卡因表麻和切口处球结膜下20g/L盐酸利多卡因0.5mL浸润麻醉。在角膜屈率半径小的径线上用刻度钻石刀于颞侧角巩膜缘后1mm作0.5mm深的结膜巩膜弧形切口，隧道刀剖切隧道入透明角膜0.5mm，15度刀刺入前房形成活瓣式内切口，常规作侧切口，3.2mm刀扩大内切口，注入粘弹剂，撕囊镊完成6mm的连续环形撕囊，不能撕囊者改连续环形截囊，充分水化分离使晶状体核游离而不脱出囊袋。超声乳化采用颞侧位超声乳化技术，即先用零负压在晶状体硬核部分中央作又窄又深的纵沟，借助辅助钩将硬核部分一为二，此时把真空调至100～150mmHg，利用辅助“小手指”勾将软核部分分开，通过乳化和机械力将硬核挤压成数小块，用小能量即可乳化吸除，因有皮质和软核部分作垫，颞侧位乳化是安全的。软核部分不用乳化即可吸除，残留皮质用灌吸系统自动吸除并行后囊抛光。前房内注入粘弹性物质，5.5mm刀扩大内切口，直推法植入晶状体下袢，旋转法将上袢也植入囊袋内，常规缩瞳和抽吸粘弹物质，在边缘注水，使切口自动闭合，不缝线即达水密。
2结果
2.1超声乳化情况 I和II级核白内障计158眼，设定超声能量为50%，乳化时间为10～40(平均28)s；III级核者计286眼，能量设定为60%，乳化时间为23～58(平均38)s；IV级核计124眼，设定能量70%，乳化时间为56～88(平均72)s。全部病例平均乳化时间46s。568眼中，545眼（96.0%）颞侧位超声乳化成功；23眼（4.0%）在乳化中发现皮质和软核部分太少，改在瞳孔区虹膜平面完成乳化；26眼（4.6%）在乳化完成时发生后囊破裂，主要由于皮质和软核较少，初期想乳化以致，以后类似病例改在瞳孔区乳化即成功，后囊破裂时，用粘弹剂压着破口处，单腔管抽吸残留皮质，同期植入人工晶状体。
2.2视力 术后1d视力≥0.5者分别为426眼75.0%和39眼（76.5%）；术后1wk裸眼或矫正视力≥0.5者分别为494眼（87.0%）和43眼（84.3%）；术后1mo视力≥0.5者与术后1wk相同。两组术前散光分别为0.28±0.89D和0.81±0.90D，术后1wk散光分别为0.25±0.30D和0.5±0.62D,术后1mo散光分别为0.25±0.38D和0.58±0.62D。两组比较，差异均无显著性（t检验，P＞0.05）后囊破裂，用乳化头吸住残余核，辅手勾不断分开玻璃体，顺利完成乳化而后囊破口未加大，用粘弹剂压后囊破口，单腔管抽吸残留皮质，植入人工晶状体于囊袋内。虹膜色素脱失51眼。多为皮质少的硬核和后囊破裂者。术后炎症反应轻，仅见轻微结膜充血，后囊破裂和瞳孔区乳化者有轻微角膜线状混浊未见切口漏水和前房出血。随访2～12mo，未见瞳孔夹持现象。
3讨论
小切口折叠式人工晶状体植入术是90年代开始普及的一项新技术，它具有被公认的术后散光更小、视力恢复更快和炎症反应更轻等突出优点[2]，很快被国内外接受，但有报道不同材料的折叠式人工晶状体之间的比较以及远期结果不如PMMA材料的人工晶状体应用成熟[3]。本组利用5.5mm的颞侧隧道切口，植入5.5mm的PMMA人工晶状体，同样具有无需缝线，散光小，视力恢复快和炎症反应轻等优点，两组在视力恢复和散光的比较，差异无显著性（P＞0.05）。利用切口径线变化消除散光量，5.5mm组优于3.5mm组（平均消除散光0.57D和0.23D），可见，术前散光大者，选取用5.5mm切口更好。
超声乳化技术是将晶状体核在囊袋内进行分割和乳化吸出，具有安全，快速成，适合各种晶状体核硬度和小瞳孔下操作的优点[4]。我们将晶状体核分成硬核和软核两部分，颞侧位乳化技术，成功率96.0%，时间缩短至46s，去除IV级核的病例，效果更佳。
在手术技术方面，我们有如下几点体会：（1）颞侧切口优点：由于国人睑裂相对较小，上切口受上眶骨影响常使手术操作困难，同时眼球下转时术野受限明显，而颞侧切口不需牵引缝线，减少损伤，操作也更方便，水平眼位使术野更清晰[5,6]。并更能减少散光，术前准确测定角膜屈率半径，在屈率半径小的径线作切口；刻度钻石刀控制切口深度，本组0.5mm深，5.5mm长的切口平易消除散光0.57D，如术前散光较大，可加深加长外切口，切口切勿烧灼止血。否则疤痕牵拉造成屈光回退，本组全部病例自然止血。（2）麻醉：一般认为表面麻醉下20min内完成手术是安全有效的[7]本组麻醉方法避免了术中及术后引起的眼睑瘀血及球后血肿的发生。简化了麻醉方法和缩短了麻醉时间。表面麻醉的应用不仅避免了球后或球周麻醉的可能并发症，而且扩大白内障患者全身疾病的手术适应证[8]。（3）切口水密：本组利用刻度钻石刀、15度穿刺刀、3.2mm和5.5mm内口扩大刀作在的隧道切口均封锁成缝线即达水密；减少器械在隧道内进出和侧切口注水形成前房。（4）颞侧位乳化技术：保证连续环形撕囊，充分利用辅手勾将软核和硬核分开，但要减少对虹膜的刺激，本组虹膜色素脱失高达11%。（5）处理后囊破裂：对皮质少和软核者，宁愿放弃颞侧位乳化，本组早期有20眼后囊破裂，是重要的经验教训之一，后囊破裂后切勿在前房单纯灌注，否则皮质和核将掉入玻璃体腔，本组利用高粘型弹剂和单腔管处理[9]，效果较好。
【参考文献】
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4 Noecker RJ, Allinson RW. Snyder RW.Resident phacoemulsification experience using the in situ muclear fracture technique. Ophthalmic Surg1994;25:216
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9霍昭.白内障超声乳化术中晶状体后囊膜破裂24例临床分析.国际眼科杂志 2004;4(2):336337 |
