作者：王建明
作者单位：（710004）中国陕西省西安市，西安交通大学医学院第二附属医院眼科
【摘要】 目的：观察Nd∶YAG激光两种不同切开法对儿童后发性白内障术后瞳孔区障质或囊膜碎片残留的影响。
方法：将后发性白内障患儿分为单纯组（单纯后囊增生型）20眼、张力组（张力性后囊下皮质残留型）20眼、无张力1组（无张力性后囊下皮质残留型）20眼、无张力2组（无张力性后囊下皮质残留型）20眼。对前3组患儿采取Nd∶YAG激光“十”字切开法切开后发性白内障，无张力2组患者采取“Q”形切开法切开后发性白内障并在术后应用安妥碘肌肉注射治疗。术后对患儿进行裂隙灯检查。
结果：前2组患者术后瞳孔区基本无膜性或障质碎片。第3组患者术后瞳孔区残留较多的膜性或障质碎片。第4组患者瞳孔区残留较少的膜性或障质碎片。
结论：应根据儿童后发性白内障的不同类型采取不同的激光切开方式进行后囊膜切开。
【关键词】 Nd:YAG激光 后发性白内障 儿童
0引言
儿童白内障包括先天性白内障、外伤性白内障等，是儿童常见的致盲眼病[1]。白内障常见的术后并发症是后发性白内障，这种并发症在儿童尤其常见[2]。后发性白内障最常用的治疗方法是Nd:YAG激光后囊膜切开术。临床上激光后囊膜切开术切开方法多用 “十”字切开法。但存在的问题是经常造成瞳孔区残留障质或后囊膜碎片。我们根据后发障的形态将其分为单纯型、张力型以及无张力型三种不同类型，应用不同的切开方法，取得了较好疗效，现将结果报告如下。
1对象和方法
1.1对象 选择儿童后发性白内障80眼，根据后囊膜混浊的形态将其分为以下4组：单纯组（单纯后囊增生型）： 20眼，患儿仅有单纯的后囊膜增生，无皮质残留。张力组（张力性后囊下皮质残留型）：20眼，除有后囊膜增生外，还有后囊下皮质残留及后囊膜张力皱褶线。无张力1组（无张力性后囊下皮质残留型）：20眼，除有后囊膜增生外，还有后囊下皮质残留，但无后囊膜张力皱褶线。无张力2组（无张力性后囊下皮质残留型）：20眼，除有后囊膜增生外，还有后囊下皮质残留，但无后囊膜张力皱褶线。
1.2方法 YAG激光机为JYZ1B型激光眼科治疗机（保定兰箭医疗器械厂，1脉冲、35％透过率）。前3组选用“十”字切开法，第4组选用“Q”形切开法。（1）“十”字切开法：术前记录瞳孔大小及位置。10g/L托品酰胺散瞳后在比原瞳孔位置稍大的区域 “十”字形切开混浊膜。（2）“Q”形切开法：术前记录瞳孔大小及位置。10g/L托品酰胺散瞳后在比原瞳孔位置稍大的区域 “Q”字形切开混浊膜。切开时在下方保留少许混浊膜作为“蒂”。在激光击射时两种切开方法均要选择最小的能量、最少的击射次数，并保证每次击射均可一次击穿混浊膜。切忌在后囊膜同一点进行反复击射。所有患儿术后滴用典必舒滴眼液，3次／d，共5d。术后10d门诊复查。由于视力受多种因素影响，尤其是在儿童，因此我们将瞳孔区残留物的多少作为疗效观察指标。所有患儿术前以及术后10d进行裂隙灯显微镜检查并照相，观察瞳孔区残留障质及囊膜碎片的多少。将疗效按残留物量的多少及对视力的影响程度记录为“－”：瞳孔区无任何障质及囊膜碎片残留；“＋”：瞳孔区少许障质或囊膜碎片残留，基本不影响视力；“＋＋”：瞳孔区较多障质或囊膜碎片残留，对视力有一定影响；“＋＋＋”：瞳孔区障质或囊膜碎片残留，对视力有较大影响。
统计学处理：采用秩和检验比较四组的疗效。
2结果
四组患儿疗效结果（表1）。从表中可知，单纯组和张力组疗效最好，二者疗效无显著性差异（P>0.05），但均显著好于其它两组（P<0.01）；无张力2组疗效显著好于无张力1组（P<0.05）。
3讨论
3.1儿童白内障的特点 儿童白内障主要包括先天性白内障和外伤性白内障。先天性白内障是儿童常见眼病。多为静止性，少数出生后继续发展。根据晶状体混浊部位、形态和程度，先天性白内障可分为多种类型。最常见的类型是绕核性白内障，其次是核性白内障、全白内障等。这些白内障对视力造成较大影响。而且由于儿童出生时视力发育不完全，需要出生后外界光线进入眼内不断刺激视网膜神经细胞。白内障阻挡了光线进入眼内。因此先天性白内障很容易造成患儿发生弱视，应尽早手术治疗。小儿外伤性白内障则易引起晶状体全混浊，对视力的影响更大，更应尽快手术。儿童白内障手术现在多采用囊外摘除术，可在术中Ⅰ期植入人工晶状体或在术后的某个合适时间Ⅱ期植入人工晶状体[36]。为了植入人工晶状体，术中保留了后囊膜。儿童的后囊膜增生力极强，极易发生后发性白内障[7,8]。儿童白内障的透明皮质较多、皮质粘稠度高，手术不易吸除干净，易造成后发性白内障。成人后发性白内障发生率高达50%，儿童期白内障术后几乎均发生后发性白内障[2]。
3.2儿童后发性白内障的激光治疗 儿童白内障手术目的为恢复视力、减少弱视和盲目发生，因此当后发性白内障影响视力时也应尽早治疗。激光后囊膜切开治疗后发性白内障疗效确切[9]。儿童后发性白内障治疗最常用激光方法[810]。本方法的优点是不需住院、不需麻醉（尤其是全麻）、费用低廉。激光治疗方法利用Nd∶YAG激光的切割特性，将混浊的后囊膜切开。常用“十”字切开法，在比原瞳孔区稍大的区域做“十”字形激光击射[9,10]。切开的后囊膜收缩后离开瞳孔区，使瞳孔区清亮。
表1 四组患儿瞳孔区残留物程度（略）
激光治疗应尽量避免术后瞳孔区囊膜碎片或混浊皮质残留。我们根据后发性白内障的形态将其分为单纯型（仅有后囊膜的增生）、张力型（后囊膜增生加后囊下皮质混浊，混浊膜有张力性皱褶线）、无张力型（后囊膜增生加后囊下皮质混浊，混浊膜无张力性皱褶线）。单纯型和张力型在“十”字形激光击射后，后囊膜会在弹性作用下向周边收缩，使瞳孔区透明。但对于无张力型，“十”字形激光击射后后囊膜不会向周边收缩。因此这种后发障不宜采用“十”字形切开法，而应采用“Q”形切开法，在瞳孔区后囊膜做环形激光击射，在下方留少许囊膜不予以切开。这样切开的圆片状后囊膜将在重力的作用下沉于下方玻璃体，使瞳孔区透明，避免了因过多击射不向周边收缩的后囊膜所致的瞳孔区残留较多的囊膜碎片和障质。本研究结果证明“Q”形切开法效果良好。无论哪种激光切开方法尤其是在后囊膜混浊伴有皮质残留时，一定注意尽量在每次激光击射时一次击穿后囊膜。反复多次在同一点击射，会使混浊的皮质弥散，这种弥散的混浊皮质用激光很难清除。此时需要在术后加用促吸收剂如安妥碘等，促进皮质尽快吸收，使瞳孔区透明。
【参考文献】
1惠延年.眼科学.第5版.北京:人民卫生出版社 2001:101102
2惠延年.眼科学.第五版.北京:人民卫生出版社 2001:106
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10宋艳萍,丁琴,刘琼,等.Nd:YAG激光切除儿童后发性白内障50例.国际眼科杂志 2005;5(3): 564 |
