【摘要】  目的:比较单纯小梁切除术、小梁切除术联合丝裂霉素（mitomycin C，MMC）应用及丝裂霉素联合可调整缝线小梁切除术治疗青光眼的临床效果。方法 ：将168例（180眼）青光眼随机分成三组；治疗1组56例（60眼）行单纯小梁切除术，治疗2组56例（58眼）行小梁切除术联合丝裂霉素应用，治疗3组56例（62眼）行丝裂霉素联合可调整缝线小梁切除术。观察比较各组术后眼压、滤过泡、前房深度及并发症情况。结果 ：治疗2组术后高眼压率低于治疗1组，功能性滤过泡形成率高于治疗1组，早期低眼压、浅前房发生率高于治疗1组；治疗3组手术成功率、功能性滤过泡形成率明显高于治疗1组，早期低眼压、浅前房发生率明显低于治疗2组。结论 ：丝裂霉素联合可调整缝线小梁切除并在术后合理控制巩膜瓣缝线的拆除数目及时间，可以明显提高青光眼手术的成功率，早期有效控制眼压。

    【关键词】  青光眼；小梁切除术；丝裂霉素；可调整缝线

    青光眼手术失败往往是因为术后滤过泡的疤痕增生、黏连，丝裂霉素（MMC）的应用明显减少了黏连及疤痕的发生，但其缺点是会引起低眼压。我院自2003年采用丝裂霉素联合可调整缝线小梁切除来治疗青光眼，并和单纯小梁切除术、小梁切除术联合丝裂霉素应用进行比较，现报告如下。

    1  资料和方法

    1.1一般资料  将2003年8月至2007年4月在我院眼科住院的青光眼168例(180眼)随机分成三组。治疗1组56例（60眼）男28例，女28例；年龄20～76岁，平均（55±18）岁；其中急性闭角型青光眼28眼，慢性闭角型青光眼19眼，慢性开角型青光眼10眼，新生血管性青光眼3眼；入院时平均眼压（37.6±2.1）mmHg。治疗2组56例（58眼）男20例，女38例；年龄18～79岁，平均（59±16）岁；其中急性闭角型青光眼28眼，慢性闭角型青光眼17眼，慢性开角型青光眼10眼，新生血管性青光眼3眼；入院时平均眼压（38.5±3.1）mmHg。治疗3组56例（62眼）男19例，女37例；年龄20～80岁，平均（57±20）岁；其中急性闭角型青光眼27眼，慢性闭角型青光眼19眼，慢性开角型青光眼12眼，新生血管性青光眼4眼；入院时平均眼压（39.2±2.3）mmHg。

    1.2  手术方法  治疗1组行以上方穹隆部为基底的结膜瓣的标准小梁切除术。治疗2组用浸有0.25～0.67 mg/ml MMC的棉片做成略大于巩膜瓣大小，置于巩膜瓣及周边结膜下2～5 min，取出棉片用生理盐水200 ml反复冲洗手术区，余方法同治疗1组。治疗3组在治疗2组的基础上在巩膜瓣两腰作1～2针调整缝线，根据前房形成及前房滤过情况决定打结松紧。具体调整缝线缝合方法：用10-0尼龙线从角膜缘前方1.0 mm透明角膜板层内进针，约1/2角巩膜厚度水平潜行越过角膜和巩膜组织，从巩膜瓣侧切口（约在中央部）旁的巩膜处出针，然后缝针穿过侧切口的内、外边缘各约0.5 mm，最后将缝针从角膜缘后方巩膜出进针，约在1/2角巩膜厚度水平潜行越过角膜缘，并在其前方1.0 mm透明角膜处出针，根据前房形成及前房滤过情况决定打结松紧。

    1.3  术后观察  术后l周内每天观察检测视力、滤过泡、角膜、前房、晶状体、眼底、眼压等情况，并根据眼压及前房情况调整缝线，以后每周检查1次，1个月后每个月检查1次，随访1年。

    2  结果

    2.1  眼压  治疗1组病眼术后第一天眼压>21 mmHg的有18眼，<6 mmHg的有3眼。术后1年，眼压>21 mmHg中8眼可以用药物控制，11眼不能用药物控制，重新手术，其余41眼眼压在7～20 mmHg之间，平均眼压（14.34±1.25）mmHg。治疗2组病眼术后第1天眼压>21 mmHg的有5眼，<6 mmHg的有22眼。术后1年，眼压>21 mmHg中5眼可以用药物控制，2眼不能用药物控制，重新手术，3眼眼压<6 mmHg，其余48眼眼压在7～18 mmHg之间，平均眼压（11.23±1.36）mmHg。治疗3组病眼术后第天眼压为>21 mmHg的有7眼，眼压范围为21～28 mmHg，拆除1针或2针调整缝线后1周后眼压稳定在8～21 mmHg，<6 mmHg的有4眼，1周后4眼眼压均回升至10～15 mmHg。其余51眼调整缝线在术后1～2周拆除。术后1年，眼压>21 mmHg中5眼可以用药物控制，3眼>21 mmHg不能用药物控制，重新手术，其余54眼眼压在7～18 mmHg之间，平均眼压（13.21±2.25）mmHg。术后高眼压发生率及早期低眼压发生率比较见表1。

    2.2  滤过泡  参考Kronfeld分型将滤过泡分为四型，I、II型为功能性滤过泡，Ⅲ、Ⅳ型为非功能性滤过泡。情况见表2。

    2.3  前房  三组术后早期前房深度情况比较见表3。

    2.4  并发症  三组均未出现角膜损伤、结膜瓣漏水、恶性青光眼等并发症。

    3  讨论

    青光眼是一种常见的不可逆性致盲眼病，小梁切除术是最常见的抗青光眼手术。近几年文献报道该手术的失败率在15%～20%[1]。其手术的成功和小梁切除的面积无关，切除1～2 mm2小梁面积对于2～3μl的房水生成速度来讲已足够其流出，因此小梁切除术成功的关键是滤过道的无阻塞，形成功能性的滤过泡[2]。

    在本研究中和治疗1组比较，治疗2组1年后的手术成功率为91.38%，其中失败病例5例中低眼压3例，高眼压2例，术后高眼压发生率低于治疗1组；早期低眼压的发生率、功能性滤过泡形成率、浅前房发生率均高于治疗1组。和治疗1组及治疗2组比较，治疗3组手术成功率、功能性滤过泡形成率高于治疗1组，早期低眼压发生率、浅前房发生率和治疗1组比较差异无显著性；早期低眼压发生率、浅前房发生率低于治疗2组，术后高眼压发生率、功能性滤过泡形成率和治疗2组比较差异无显著性。治疗3组既提高了手术成功率又降低了早期低眼压的发生率。

    MMC具有烷化作用，与DNA分子的双螺旋形成交联，破坏DNA的结构和功能，能抑制增殖期细胞的DNA复制，并能抑制RNA依赖性DNA的合成，从而有效抑制成纤维细胞的增殖[3]，对增殖各期及静止期细胞均有抑制作用，能减少结膜下和滤过道的瘢痕形成[4]，使房水流出通道通畅，大大提高小梁切除术的成功率。但也因为MMC有较强抑制细胞生长的作用，所以也增加了诸如活动性前房积血、滤过手术后薄壁滤过泡致使滤过泡渗漏、滤过过强致持续性低眼压、低眼压性黄斑病变、脉络膜脱离等滤过性手术后的并发症。有报道称小梁切除术中使用MMC者术后早期低眼压的发生率为38.6%[5]。为减少术后低眼压的发生，我们根据患者的年龄、Tenon筋膜的肥厚程度、青光眼的类型选择不同浓度和放置时间，年轻、Tenon筋膜肥厚、开角型青光眼者选择浓度高些，放置时间久些。从本研究中可见MMC的应用提高了手术成功率的同时也提高了术后早期低眼压的发生率，因此，如何控制小梁切除术后滤过水平是手术成功的关键。由于小梁切除术的引流作用取决于巩膜瓣缝合的牢固程度[3]，故我们采用可拆除缝线严密缝合巩膜瓣，通过相对牢固的巩膜瓣缝合，迅速恢复和维持正常的前房深度，防止术后早期（头3～4 d）由于房水过度流出引起的并发症。从本研究中看治疗3组仅4例出现低眼压（占6.5%），但1周后眼压恢复正常，估计和调整缝线打得不紧有关。Desjardins等在类似于人眼解剖的猴实验研究滤过性手术观察到，其伤口的愈合过程临床组织病理学分三期:早期为手术后即刻到术后第6天，见纤维素物质沉积，成纤维细胞开始增殖；中期为术后第7～第9天，成纤维细胞继续增殖并移行；晚期为术后第10～第14天，肉芽组织形成，伤口闭合。Goodman等和Jampel等也观察到术后第1～第4天，滤过口处有纤维素和（或）细胞凝结块，第7～第14天巩膜表面成纤维细胞长入，巨噬细胞移行，血管形成和胶原沉积，第14天伤口闭合[6]。因此，在术后2周内，如眼压过高需要改善或增强滤过量，则可通过控制巩膜瓣缝线的拆除数目及时间，使房水流出量合适。本研究中的方法可直接在裂隙灯下拆除，不必在激光下进行拆线，为患者节约费用。因其缝线是留在角膜缘的，不可避免会出现异物感，根据笔者的经验可以将线头留得短一些，异物感就会不那么明显。

    综上所述，丝裂霉素联合可调整缝线小梁切除并在术后合理控制巩膜瓣缝线的拆除数目及时间，可以明显提高青光眼手术的成功率，早期有效控制眼压。

【参考文献】
  [1] 彭爱民，周辉，汪昌远.小梁切除术巩膜瓣可调整缝线的效果观察[J].眼外伤职业病杂志,2004,26(11):746-748.

[2] 余业明, 李艳春, 韦思广, 等. 丝裂霉素C及可调整缝线在青光眼小梁切除术中的应用[J].海南医学,2007,18(11):135.

[3] 李绍珍.眼科手术学[M]. 北京:人民卫生出版社,1997:484-492.

[4] 周文炳, 李美玉, 王峥华. 青光眼研究进展[M].青岛:青岛海洋出版社,1993:235-239.

[5] 边德换. 青光眼滤过术后浅前房的临床分析(附134例报告)[J].哈尔滨医药,2005,25(3):15-16.

[6] 李美玉.青光眼学[M]. 北京:人民卫生出版社,2004:586-587.