作者：颜美荣，周一鸣，彭昌福，李正贤，王芳 

　　【关键词】  角膜溃疡； 真菌； 病灶切除；羊膜移植

　　Abstract： Objective  To investigate the feasibility of treating fungal corneal ulcer and to find more effective treatment methods to fungal corneal ulcer. Methods  Retrospective analysis was done on the eight patients with fungal corneal ulcer treated with the excision of focuses combined with amniotic membrane transplantation. Results  All the cases were followed up for 6 to 12 months after operation. Of them, seven patients were cured, and their vision was raised. One patient was failed. No complications occurred. Conclusion  It is a simple, safe and effective treatment methods to fungal corneal ulcer to excise the focus combined with amniotic membrane transplantation.

　　Key  words： fungal corneal ulcer; excision of focus; amniotic membrane transplantation

　　真菌性角膜溃疡(fungal corneal ulcer，FCU)是一种致盲率很高的感染性角膜疾病，由于缺乏有效的抗真菌药物和诊断不及时等原因，常造成角膜毁灭性破坏，甚至眼球丧失，FCU的治疗目前仍是眼科临床上的一个较为棘手难题。自2000年1月—2004年12月，我院采用角膜溃疡病灶切除联合羊膜移植治疗FCU 8例，取得较满意的临床效果，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1．1  一般资料

　　8例8眼，男3例，女5例，年龄28~65岁，农民6例。病程15~60 d。角膜溃疡面积直径>7．5 mm，深度为1/2角膜厚度，前房有不同程度积脓及渗出，视力0．1至眼前手动或光感。大部分有植物外伤史，全部病例依典型的临床表现和氢氧化钾湿封片查到菌丝而确诊。

　　1．2  羊膜的取材与保存

　　取HBsAg、衣原体、HIV及梅毒均阴性的健康孕妇剖宫产所获得的羊膜，在无菌程序下，用生理盐水冲洗干净后，置于含青霉素5×104  U/L、链霉素5×104  U/L及二性霉素B 2．5 mg/L溶液中浸泡5~10 min，钝性分离羊膜，剪成适当大小，上皮面向上，置于硝酸纤维素纸或手术面膜纸上，放入纯甘油24 h，再放入另一瓶甘油(为灭活材料)，置于4 ℃ 冰箱保存。

　　1．3  术前准备

　　所有患者均行病灶清创1~2次，即以无菌生理盐水清洗结膜囊及角膜溃疡面，1%丁卡因眼液局部表面麻醉，用无菌刀片尽可能干净地刮除角膜溃疡面分泌物(应注意深度，以防角膜穿孔)，用氟康唑液冲洗角膜表面及结膜囊后，5%碘酊烧灼角膜创面，再用氟康唑液反复冲洗角膜表面及结膜囊，涂抗生素眼膏包扎术眼。0．2%氟康唑眼液点眼及氟康唑0．5 ml 结膜下注射，对于抗真菌治疗10 d 无效或恶化者作为手术治疗的指征。

　　1．4  手术方法

　　2%利多卡因球后麻醉后，在显微镜下，用刀片在角膜溃疡区外约1 mm 处板层切开角膜，将病变组织板层切除，逐渐加深分层切除直至深层正常组织，暴露健康的角膜，创面用5%碘酊涂擦，再用生理盐水冲洗2次，剪开角巩缘处的结膜并分离，将大小合适的多层羊膜(3~5层)覆盖于移植床上(上皮面均朝上)，充填溃疡凹陷直至与前弹力膜平行[1]。用10-0尼龙线间断缝合固定于角巩缘处，并和结膜创缘相接。术毕球结膜下注射氟康唑0．3~0．5 ml，加压包扎术眼。术后每日结膜下注射氟康唑0．3~0．5 ml，2%氟康唑注射液100 ml 静滴，首日加倍；或口服伊曲康唑胶囊0．2 g，1次/d，连续20 d。

　　1．5  疗效判定标准

　　(1)治愈：疼痛消失，角膜溃疡愈合，荧光素染色阴性，前房积脓消失；（2）好转：疼痛症状明显减轻，角膜溃疡面部分愈合，前房积脓减少或消失，荧光素染色(±)；（3）无效：疼痛无改善，角膜溃疡扩大或穿孔，前房积脓加重，分泌物涂片有真菌菌丝。

　　2  结果

    8例病人治愈7例，治愈率为87．5%(7/8)，治疗时间14~35 d，1例无效，羊膜溶解，角膜溃疡扩大，前房积脓加重，分泌物涂片有真菌菌丝。考虑病灶切除不够彻底，抗真菌药物效果不佳所致。无1例继发青光眼和其他并发症。

　　3  讨论  

　　真菌性角膜溃疡是当前治疗上比较棘手、致盲率很高的感染性疾患，这已被眼科临床医生所共识。此病常常发生在夏、秋季，与角膜自主外伤有关。真菌性角膜溃疡的主要致病菌为曲霉菌，白色假丝酵母菌，镰刀菌，酵母菌等。随着临床上广谱抗生素、激素及抗病毒药物的广泛使用，真菌性角膜溃疡发病率逐渐增多，病情也更加严重。由于大多数抗真菌药物毒性大，眼部穿透性差，疗效不确定，故目前临床上尚无理想的特效药物和治疗方法，患者一旦感染，往往难于控制，严重影响视力而致严重后果。如不及时采取手术治疗，必将导致失明，无疑手术是一种抢救性治疗方法[1]。穿透性角膜移植是治疗和复明的最有效的手段，但角膜材料来源匮乏，且要在基层医院广泛开展有很大难度，我们也曾采用联合结膜瓣掩盖术，但取结膜瓣时增加眼球创伤，而且结膜瓣覆盖手术创面后，妨碍观察创面及眼内情况是其不足。近年来，随着对羊膜生物学特性的深入了解，羊膜已被广泛应用于眼表重建及严重的眼表疾病的治疗中[2~6]。我们用病灶切除联合羊膜移植治疗真菌性角膜溃疡，挽救了濒临丧失的视力及眼球，缩短了病程。  

　　羊膜具有厚度合适，透明，有韧性，无血管、神经和淋巴管等生物学特性，故利用羊膜可作基底膜、促进上皮细胞增殖和分化、抑制炎症反应和抗粘连等作用，现在羊膜作为一种生物敷料用于皮肤烧伤、皮肤创伤、慢性腿部溃疡，作为附加组织应用于外科阴道重建和脐突出的修正。羊膜可分上皮层、基底膜、致密层、成纤维细胞层及海绵层，其厚度约0．02~0．05 mm。由于保存的羊膜无抗原性[7]，在羊膜移植过程中没有活细胞的移植，其抗原性极低，所以避免了免疫排斥反应的发生。作为细胞赖以生长的基本替代物，基底膜可以代替上皮细胞正常分化、增殖所需的功能，具有刺激细胞增长的特征，利于上皮细胞的移行和附着，同时其含有多种活性成分，具有防止上皮细胞凋亡、抗纤维化、抗新生血管和抗炎作用[8]，在促进结膜组织及角膜上皮增殖修复中具有重要作用。  

　　羊膜作为一种植入物治疗角膜溃疡及穿孔的机制，可能是羊膜覆盖于角膜基质缺损区可以补充角膜基质内破坏的胶原，为上皮生长提供基底膜。羊膜作为一种底物可以产生多种生长因子，有利于上皮细胞分化移行。植入的羊膜不仅能够抑制角膜本身的炎症反应，减少新生血管的形成，而且还可以作为一种屏障起到保护创面的作用。羊膜移植利用羊膜的“缓释装置”使抗真菌药持续发挥作用，使结膜囊内维持有效的药物浓度，达到充分、有效、不间断的杀菌作用。  

　　本术式的优点是最大限度地清除了角膜溃疡病灶，直接清除了病原，减少真菌毒素和蛋白溶解酶的作用，联合羊膜移植，对创面起到机械性保护作用的同时，使氧气减少，真菌生长环境被破坏，可使真菌繁殖减慢。因而能迅速控制溃疡症状，重建眼表；羊膜来源丰富，取材方便，羊膜移植手术简单，对眼部创伤小，经济；几乎没有免疫排斥反应；羊膜具有抗微生物性，移植后感染的几率小，术后无明显并发症。对于角膜供体材料缺乏，以及不具备行角膜移植术的医院或仅为解除患者痛苦来说，采用病灶切除加羊膜移植是一种安全有效的选择，而且经本手术治疗后溃疡愈合的患者，仍然可以行角膜移植术以期改善视功能。目前该方法作为真菌性角膜溃疡手术治疗的一个重要补充，具有重要的临床意义，值得临床推广应用。

　　【参考文献】

　　[1\] Kruse F E,Rohrschneider K,Volcker H E.Multilayer Amniotic membrane transplantation for reconstnaction of deep corneal ulcers\[J\].Ophthalmology,1999,106(8):1504-1510.

　　[2\] Hick S, Demers P E, Brunette I,et al. Amniotic membrane transplemtation and fibrin glue in the management of corneal ulcers and perforations:a review of 33 cases\[J\].Cornea,2005,24(4):369-377.

　　[ 3\] Burman S,Tejwani S,Vemuganti G K,et al.Ophthalmic applications of preserved human amniotic membrane:a review of current indications\[J\].Cell Tissue Bank,2004,5(3):161-175.

　　[4\] 王宇宏.羊膜移植手术治疗真菌性角膜溃疡\[J\].眼外伤职业眼病杂志,2003,25(9):623-624.

　　[5\] 雷海云.病灶切除联合羊膜移植治疗真菌性角膜溃疡16例效果观察\[J\].广西医学,2004,26(2):256-257.

　　[6\] 游向东,左文渊.新鲜羊膜移植治疗大泡性角膜病变\[J\].临床军医杂志,2003,31(4):38.

　　[7\] 杜志山.羊膜移植在眼科的应用\[J\].眼外伤职业眼病杂志,2003,25(4):285-287.

　　[8\] 廖明星,黄顺清.氟康唑联合羊膜移植治疗真菌性角膜溃疡的临床观察\[J\].医学临床研究,2004,21(3):262-264.