von Hippel-Lindau病一例
中华眼底病杂志 1999年第2期第15卷 病例报告
作者：刘少章
单位：400042 重庆，第三军医大学大坪医院野战外科研究所
关键词： 血管瘤病／诊断；视网膜；小脑疾病／诊断；血管母细胞瘤／诊断
中国图书资料分类法分类号 739．7 R771．3
患者女，15岁，右眼视力逐渐下降并外斜5个月，右眼突发性胀痛，右侧头痛，呕吐1天，于1998年2月3日入院。患者曾在外院诊断为视网膜母细胞瘤，入院前1个月在其他医院行眼眶CT扫描，提示：Coats病可能性大。入院时全身检查未见异常，B型超声检查：肝、胆、脾、胰未见异常。眼部检查：视力：右眼无光感，左眼1．0。右眼外斜15°，球结膜混合充血，角膜水肿，前房深浅正常，房水闪光阴性，瞳孔直径6mm，直接、间接对光反射消失。瞳孔缘色素外翻，晶状体轻度混浊，玻璃体及眼底情况窥不清，眼压63．98mmHg（1mmHg ＝0．133kPa）。诊断：①右眼Coats病；②右眼视网膜母细胞瘤？③右眼继发性青光眼。入院后第二天行头颅核磁共振扫描，提示：右侧小脑半球巨大囊性病灶，大小约2．5 cm×4．1cm×4．9cm，邻近的小脑、脑桥受压，小脑扁桃体疝入枕骨大孔。T1加权像：右眼球形态不规则，晶状体结构显示不清，玻璃体信号增高。T2加权像：为明显高信号，眼球外后壁明显增厚，有一软组织块影，与球壁不能分界。Gd-DTPA增强后右小脑半球囊壁上有一结节状强化灶，左半球病灶呈点状强化灶，周围有水肿。右侧小脑半球后上方及扁桃体处各见点状强化灶。右眼球内外后壁见一0．5 cm大小类圆形影，其信号改变、强化特征同脑内病灶。考虑：①小脑半球多发性血管母细胞瘤并右眼病变；②小脑扁桃体疝。1998年2月6日转脑外科治疗，1998年3月2日在全麻下行正中后颅窝开颅，右小脑半球肿瘤切除术，同时眼科行右眼球摘除及义眼台植入术。术后意识无障碍，定向力，记忆力无异常。四肢活动，感觉正常。摘除眼球送病理检查，光镜下见角膜上皮细胞水肿，部分区域前弹力层与上皮基底层之间有渗出液。前房大量渗出，虹膜水肿，色素弥散，根部前粘连。睫状体水肿，晶状体皮质变性，可见马氏小球。视网膜全脱离，视网膜下大量蛋白渗出液（图1）。视盘表面神经胶质增生，未见青光眼杯。肿瘤位于一侧视网膜下，其表面及附近的视网膜变性坏死，肿瘤对侧的视网膜水肿变性。瘤组织由多量毛细血管腔及部分扩张的血窦组成（图2），间质中可见圆形、多边形细胞，其胞浆丰富呈泡沫状，核圆形、深染（图3），并可见多形核白细胞及淋巴细胞浸润。病理诊断：①右眼视网膜血管母细胞瘤；②浆液性视网膜脱离；③继发性青光眼；④并发性白内障。小脑肿瘤病理诊断：小脑右侧血管母细胞瘤。
图1 右眼球光学显微镜像。肿瘤附近的视网膜变性、脱离。脱离的视网膜下有蛋白渗出液（箭） HE ×40 图2 右眼球光学显微镜像。肿瘤表面的视网膜坏死，瘤组织由多量的毛细血管和部分扩张的血窦组成（箭） HE ×100 图3 右眼球光学显微镜像。间质中可见圆形、多边形细胞，其胞浆丰富呈泡沫状，核圆形、深染（箭） HE×400
讨论 视网膜血管瘤病又名von Hippel病，如果视网膜和小脑均受累则称为脑视网膜血管瘤（von Hippel-Lindau，VHL）病。本病为一种遗传性疾病，较为罕见，群体中发生率约为1／40 000。九十年代初其基因连锁研究证明，本病为第3号染色体短臂（3P25-26）基因移位［1，2］。WHO分类将之划为组织来源不明的肿瘤内［3］。肿瘤在中枢神经系统可单发也可多发，可并存于小脑及视网膜。一般视网膜上应表现为毛细血管瘤，很少为血管母细胞瘤，但本例患者病理证实为血管母细胞瘤，较为少见。此外，还可发生肾癌，嗜铬细胞瘤，肾、肝、胰及副睾发生囊肿或囊腺瘤。VHL病的眼底表现为一红色圆形隆起的肿物，并有粗大或纡曲的静脉与之相连，肿瘤周围常有色素沉着。目前常将临床表现分为五期［4］：Ⅰ．临床前期：可见小的血管瘤。Ⅱ．临床期：血管扩张和血管瘤形成。Ⅲ．渗出期：瘤体周围有渗出、出血。Ⅳ．视网膜脱离期。Ⅴ．晚期：视网膜脱离、葡萄膜炎、青光眼等。晚期病例有大量渗出和血管扩张等现象时则和Coats病不易区分，且最终常继发青光眼、白内障。本例患者就曾被误诊为Coats病，视网膜母细胞瘤，因发生浆液性视网膜脱离和继发性青光眼导致失明，失去了治疗机会。
参考文献
[1] Choyer PL， Glenn GM，Walther MM，et al．von Hippel-Lindau disease：genetic，clinical，and imaging features．Radiology， 1995，194：629-642．
[2] Latif F，Tory K，Gnarra J， et al．Identification of the von Hippel-Lindau disease tumor suppressor gene．Science， 1993，260：1317-1320．
[3] 卞修武．神经系统疾病．见：史景泉，陈意生，主编．现代外科病理学．北京：人民军医出版社，1998．803-855．
[4] 孟淑敏，彭晓燕，综述．von Hippel-Lindau 综合征．国外医学眼科学分册，1997，21：43-44． |
