赵堪兴

天津市眼科医院   300020

背景 
 
温州2004某幼儿园3~6岁儿童弱视患病率42.3%，其中可疑弱视70.3%，确诊弱视11.8%。   济南2005 4~6岁患病率5.89%，4岁9.74%，5岁4.28%，6岁2.36%；4岁比5岁高1.3倍，比6岁高4.1倍，5岁比6岁高1倍。北京2006 4~6岁患病率4.20%，4岁5.11%，5岁4.36%，6岁2.58%。为什么相隔一岁，患病率成倍减少？这三组数据说明什么问题？  

一、幼儿眼轴、屈光及视力发育数据  

二、弱视定义  

1.中华眼科学会斜视弱视学组：  

眼部无明显器质性病变，以功能因素为主引起远视力低于0.9，且不能矫正者。后来强调在诊断时注意患者年龄因素。2005年《中华眼科学》继续沿用这一定义。国内《眼科学》教材也均采用以上定义。  

2．Von Noorden MD(1985)：
 
由于形觉剥夺或双眼交互作用异常导致单眼或双眼视力下降，眼科检查无器质性病变，经恰当治疗后视力提高者。  

3．Scheiman OD：  

单眼或双眼视力低于0.67，双眼视力差两行以上，眼部无器质病变。  

4．美国眼科学会PPP（2003）弱视：  

由于视觉中枢异常导致最好矫正视力下降儿童早期由于光学、物理/眼位异常引起视觉发育异常。  
5.美国视光学会临床指南（CPG）弱视：  

单眼或双眼最佳矫正视力低于1.0，眼部无明显器质性病变；发病年龄上限是6~8岁（2004）。  
6．赵（家良）和何（明光）教授  

参与多国儿童屈光不正流调弱视标准视力低于0.63，眼部无器质性病变，同时伴有斜视、屈光参差（2.00 D）或双眼屈光不正大于+6.00D。 
 
弱视定义中要不要视力标准？实践当中如何掌握视力标准？ 
 
–筛查与转诊  

–临床诊断  

三、儿童视力筛查中异常视力转诊标准  

欧美立法对学前幼儿视力筛查，异常者转诊到眼科接受详细检查。
 
视力异常转诊标准不一（0.3~1.0）   转诊标准高（0.8~1.0），转诊高/假阳性高   标准过低（0.3或0.4），漏掉部分异常儿童   异常视力转诊标准就是弱视诊断标准。  

1．美国：儿科学会、眼科学会、小儿眼科与斜视学会推荐3~5岁儿童是0.5或双眼视力相差两行以上，6岁以上儿童为0.67。   明尼苏达州：3~4岁儿童0.5或双眼视力相差两行以上，5岁以上儿童为0.67；   俄亥俄州转诊视力较高（均为0.67）。  

2．瑞典：4岁筛查视力（参与率99%），  

92年前转诊标准是低于0.8，97年改为4岁低于0.50，5岁低于0.65，5.5岁低于0.80，双眼视力相差两行以上弱视患病率从2%降到0.2%（Hard，2002）  

四、我们的调查结果  

抽样：以人群为基础的整群随机抽样样本量：3~15岁儿童9248名视力表：ETDRS视力表  

分析：8481名健康儿童矫正视力分布（除去斜视、明显屈光不正和不合作儿童）任一眼≥1.0者82.9%，双眼73.3%  3岁49.8%，15岁93.8%，双眼3岁31.1%，15岁88.2%。   任一眼视力≥0.8者96.8%，双眼93.3%；3岁为88.9%，15岁98.8%；双眼3岁为80.9%，15岁96.3%。优于1.0低龄儿童检出率较低，优于0.80者检出率明显升高。3~8岁儿童不同年龄间视力检出率(%)比较。
 
注：正常屈光范围+2.25D~-0.50  

计算矫正视力5%参考值下限   正态分布法：3~6岁视力下限均低于0.70， 7~8岁低于0.80 
 
百分位数法：3~7岁视力下限均低于0.70，低龄儿童矫正视力5%下限与国内现行弱视视力诊断标准（0.90）相差甚远。如按现行标准（低于0.9）诊断弱视，本组儿童为6.7%  

3~6岁儿童在10%以上；已去掉含有弱视危险因素的儿童资料  实际上这一组儿童中弱视检出率还要高  结合正态分布法和百分位数结果， 不同年龄段儿童设立不同弱视视力标准   该组儿童“弱视”检出率为3.9%。  

三组数据说明什么问题？如此高的“弱视患病率”，与诊断时不能正确考虑儿童年龄因素有关。  低龄儿弱视检出率高，随年龄增加明显下降，说明0.9的视力不适用于低龄儿童诊断  

讨论  

正常低龄儿童远视力低于大龄儿童  低于0.90作为弱视诊断标准对低龄儿过高  视力发育中的低龄儿童归入弱视范畴   提高弱视检出率，导致误诊误治。  

不能一概以国际标准视力表0.9作为各年龄儿童弱视诊断标准，特别是7岁以前儿童。  

按照国内现行诊断标准3~7岁儿童“弱视”检出率明显高于大龄儿童   并随年龄增加呈明显下降趋势。   如果对低龄儿童采用不同视力标准，   各年龄组儿童“弱视”检出率无明显差异。
  
五、弱视诊断扩大化的后果  

1.弱视诊断泛化  

1985年我国弱视患病率为2.8%，弱视1千万
 
2005年15岁以下儿童2.8亿（国家计生委）
 
保守估计弱视儿童780万（2.8亿×2.8%）
 
现行标准高估患病率1%，高估弱视280万
 
现标准使弱视扩大化数百万儿童误诊误治  

2.筛查的异常转诊率升高 
 
3.医疗费用升高  

每副眼镜200元+治疗和父母交通费200元=负担11.2亿元/年（400元×280万）；  
一副眼镜×两年=8.4亿元/年。
 
我国3~7岁儿童接近1亿，患病率高估1%，全国高估弱视儿童100万=负担4亿元（400元×100万）  
“治愈率”？ 
 
六、建议  

1．弱视定义 
 
视觉发育期，由于单眼斜视、屈光参差、形觉剥夺或双眼高度屈光不正等异常视觉经验，造成单眼或双眼最佳矫正视力低于正常，或双眼视力相差2行以上，临床检查无可见的器质性病变，经恰当治疗后视力可以提高或完全恢复。
 
2．弱视筛查年龄  

建议筛查开始年龄为1岁。1~3岁儿童采用眼底瞳孔反射照相法检查，发现高度屈光不正、屈光参差、斜视或屈光间质混浊等弱视危险因素。  

大于3岁儿童开始视力筛查，视力表采用国际上通用的LogMAR视力表或Lea图形视力表。  
3．弱视诊断标准  

儿童正常视力参考值下限：
  
4．筛查医生  

国内儿童视力筛查由儿保医生、校医和验光技术员完成，他们缺乏必要小儿眼科和视光学理论及临床经验，诊断和鉴别诊断儿童弱视存在一定困难。 
 
因此建议应由经验丰富的小儿眼科医生主持儿童弱视的筛查和诊断工作。
 
5．在我国开展地域分布合理以人群为基础的多中心儿童弱视流行病学调查，初步掌握我国不同地区、不同民族和不同年龄儿童弱视患病资料和分布规律。  

6．卫生行政管理部门应制订相应的条例或法规，使婴幼儿视力筛查工作有法可依。