There Is No benefit to Deferring Laser

　　Refractive Surgery

　　robert K. Maloney,MD,MA(Oxon); Ella G. Faktorovich,MD

　　激光屈光性手术安全性如何？Summit研究的398只眼中，5只眼（1.2%）1年时的最佳矫正视力下降2行或更多行；VisX研究结果，520只眼有11只眼（2.2%）下降，显示相似的百分比。一些人提出异议，认为最佳矫正视力不是衡量视功能的全面指标，而建议对比敏感度或低对比视力在激光屈光性手术视功能检测上有更好的效果。光学屈光性角膜切削术对对比敏感度有轻微的影响。另一方面，有些担心的是进行5mm光区PRK的眼较未扩瞳的最佳镜片矫正视力低对比于平均下降1.5行未扩瞳的视力。然而1996年以6.0mm光区治疗的患者，平均视力下降0.5行（未发表的资料，Michael olson, OD, PhD, Mark Bullimore, OD, PhD, and R.K.M., 1998）。角膜雾浊现在很少见，Summit研究中的398只PRK眼，术后1年无一人有角膜中度或可标出级别的角膜雾浊。在VisX研究中，仅有0.06%眼有同样的雾浊。雾浊在高度近视中较为常见，激光原位磨镶术（LASIK）看来是这些雾浊患者极好的替代治疗方法。尽管激光原位磨镶术可有发生瓣并发症的风险，LASIK手术减少了角膜雾浊。有经验的医生极少出现瓣并发症，因而LASIK大概是高度近视患者也可能是所有近视患者治疗近视的选择。

　　这些手术效果是好的，但是否好到足以现在就可向患者推荐激光屈光性手术呢？当今要否决自己去做一件很好的事情，有3种情况必须加以考虑。首先，必须知道不做也能生活。其次，需要知道今天很好的东西将来甚至会更好。第三，明天的进步程度值得去等待。

　　激光屈光性手术适合所有3种情况吗？看看第一条，大多数人现在不需要激光治疗的确可以生活。然而，有些人因职业，娱乐或安全的需要而不适合戴眼镜或接触镜。有低度或中度近视的患者有上述要求而去做PRK是不明智的，就象一位长跑运动员不顾角膜溃疡的危险而去带接触镜一样不明智。

　　明天的激光手术会更好吗？自1990年以来激光手术在精确度及安全性上已有显著的提高。食品和药物管理局（FDA）使用Summit准分子激光2b阶段研究4.5mm和5.0mm光区的治疗，发现75%的眼在1.0D预期矫正范围之内，12%眼的较最佳戴镜矫正视力下降两行或更多行。在同一种激光第三阶段的研究中，两年时78%的眼在预期矫正的1.0D之内，3.2%的眼下降两行更多行的视力（资料来源于FDA眼科计划咨询委员会，1994，10月20日）。现在，6.0mm光区的相应数据为85%的眼在1.0D之内，1.2%的眼较最佳镜片矫正视力下降两行或更多行。除了Summit和VisX，8家公司正在激烈地竞相销售屈光手术激光机，竞争使这些激光机的可靠性及控制系统得到提高。毋庸置疑，激光屈光性手术的效果将会继续提高。

　　不断继续的提高是否可得出等待是正确的结论？即使做了最大的努力，在激光屈光性手术方面改善的势态正在消失。也许过去进展的速度可预示出将来所希望的进步。为确定自1990年至1996年激光手术的进步，我们研究了在国家医学电子资料库（MEDILINE）中有关PRK治疗低中度近视的每一篇摘要，对包括任何一只眼预期矫正度数超过7.5D，或平均矫正度数超过5.0D的眼排除后，我们获得了数据库摘要中在意向矫正1.0D之内的百分比，20/40或更好视力的百分比，以及术后平均等值球镜的数据。表1显示研究中低中度近视PRK后在1.0D之内屈光不正的百分比。如今一位患者可有87%的机率在预期矫正视力的1.0D之内。回退分析提示于今后5年无明显改善。表2显示自1990年以来发表的PRK研究中视力大于20/40或更好的百分比值。由表2可看出今天进行PRK手术的患者，有86%的机率可达到20/40的视力。但今后5年将降至75%。表3显示自1990年来发表的PRK术后平均等值球镜度。由表3可看出自1990年来激光系统在精确度上有逐渐降低的现象。

　　一名不经意的观察者可能得出这样的结论：明智的患者应在效果进一步降低之前尽可能快地进行手术。

　　细心的观察者不会如此愚蠢。已发表的文献报道中降低的效果是由于多种因素造成的，有的在治疗时间及发表资料时间上有不太相关的联系。现在许多新的激光系统纷纷上市，而新的激光器在早期的验证中未被很好地校正。有关这些激光器的文章并不象已得到批准并经过完善测试的激光器一样表明有同样好的效果。不仅如此，当我们相信激光屈光性手术效果可能继续提高的同时，正在逐渐消失的势态规律清楚地敲响了警钟；将来的进步将要比过去所经历的进步慢得多。所预见得到慢的进步速度是否足以鼓励患者等待？屈光手术的平均人选年龄在40岁，他们还有其余40年的预计寿命。5年的等待时间减少了他或她余下寿命12.5%的时间。下一个5年可在效果上提高12.5%吗？显然不是。当90%的眼已达到矫治后1.0D之内的屈光不正，大于95%的眼有20/40或更高的视力时，那种提高在数学上是不可能的。当今对一名被告知是屈光手术合适的候选人来说几乎没有在选择上挑剔的余地。

　　显而易见，也有例外。一名20岁的工程师耐受接触镜者，有进行性的高度近视，不是行激光屈光性手术候选者，不管他或她有多么强烈的愿望。今天激光屈光性手术的适应者是一位配戴隐形眼镜失败，不愿戴框镜，能接受不太好的不矫正视力，而对他来说，眩光或矫正视力的下降不会或不过度地对他造成干扰。

　　作为医生，我们是推迟令人高兴事的主宰。我们必须认识到自身的偏见。劝说一个向往着醒来就能看清室内一切的人让他等待进一步的提高，与建议新婚的人推迟蜜月直到买房子的钱存足是一回事，就象因为包装的箔纸中有铅不喝1996年的波而多啤酒，或是因为怕得皮肤癌，而从春天起的第一天起就呆在屋里一样。当然，激光屈光性手术还不是完美无缺的。然而，怀疑其对低中度近视治疗的结果需要一位不常见的过激的悲观主义者，他或她就象一个穿着皮带又戴着背带以确保其裤子安全的人一样。酒杯里98%是满的，而老是唱反调的人说杯中2%是空的。告知激光手术适合者去做屈光手术是不明智的吗？我们中的一个过去曾是6D的近视者答道：绝对不是。

　　表1　按发表的日期，自1990年来光学屈光性角膜切削术后中低度近视研究中6月或更多月份时，意向矫正视力的眼在±1.0屈光度（D）之内的百分比。每一个点代表一项研究的结果。显示线形的回归曲线。在其后的5年中，光学屈光性角膜切削术的精确度未预示显著的提高

　　表2　1990年以来发表的光学屈光性角膜切削术的研究中，在6月或更多月份的未矫正视力为20/40或更好眼的百分数。每一个点代表一项研究结果。线形回归曲线显示光学屈光性角膜切削术后未来未校正视力的减退

　　表3　1990年以来，光学屈光性角膜切削术后发表的研究结果中，在6个月或更多月份平均等值球镜的结果。1991年～1993年发表的研究中平均等值球镜在0.00～0.25屈光度（D）之间。研究表明自始以来在平均屈光结果方面有相当多的变异

　　Arch Ophthalmol 1998;116∶669-671