【摘要】 目的 评价显微吻合外伤性泪小管断离的临床疗效。方法 对32例外伤性泪小管断离患者进行了显微吻合术并留置支撑管，随访1~3年。结果 本组病例28例泪道恢复通畅，3例狭窄，仅1例失败。结论 应用显微外科技术吻合断离泪小管，手术简便，成功率高，值得推广应用。
【关键词】 泪小管；断离；吻合；显微外科技术
泪小管离断是常见的眼科附属器外伤性疾病，各种原因所致的眼睑外伤常伴有泪小管的离断，如不能及时吻合恢复功能，可致病人长期溢泪，造成痛苦。恢复泪小管的通畅，手术吻合是目前较有效的治疗方法。自1990年以来，我院显微吻合外伤性泪小管断离32例，取得满意疗效，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组32例，男21例，女11例，年龄11~49岁，均为外伤致眼睑裂伤，下泪小管断离29例，上泪小管断离3例，就诊时间伤后4 h 至6月不等。
1.2 手术方法
采用筛前神经及眶下神经阻滞麻醉和表面麻醉，手术在手术显微镜下进行。对新鲜伤口及不超过48 h 的伤口可急诊手术，新鲜伤口一般泪小管断端回缩形成凹陷，呈粉红色圆环状，显微镜下易辨认。伤口已缝合超过48 h 或已愈合的伤口可择期手术。已愈合伤口可根据伤口的部位选择与泪小管解剖位置相对应的切口，在剪除瘢痕组织后，显微镜下仔细寻找泪小管鼻侧断端。对陈旧性或已愈合的离断泪小管寻找方法较多，伤口整齐的直接寻找，用探针从泪小点进入探至颞侧泪小管断端阻塞处，根据泪小管断端内壁灰色半透明状光滑面、泪液浸渍区寻找，或自上泪小点注入生理盐水或油状眼膏，见下泪小管鼻侧断端有液体或油眼膏涌出而确定；或用鱼钩状探针自上泪小点通过泪总管再至下泪小管鼻侧断端确定，还有少数病人则需采用泪囊切开法寻找下泪小管鼻侧断端。两断端找到后用带钢丝芯硬膜外麻醉导管自上泪小点插入，至泪囊、鼻泪管、鼻腔，抽出钢丝芯，留置硬膜外麻醉导管。两泪小管断端处用10-0缝线缝合2针，5-0缝线缝合周围组织2~3针。皮肤分层缝合。泪小点端硬膜外麻醉导管用胶布或缝线固定于患侧眉弓或下睑。而鼻腔端硬膜外导管不需拉出。术后局部滴抗生素及皮质激素滴眼液，每天换药，术后6 d 拆线。硬膜外导管置管2~3月后拔除。拔管后每天用庆大霉素及地塞米松混合液冲洗1周，以后每周1次，连续3个月。
2 结果
32例病人拔管后27例冲洗泪道通畅，溢泪症状消失，4例冲洗泪道通而不畅，溢泪症状减轻；1例冲洗泪道不通。随访1月~3年，冲洗泪道通畅26例，5例狭窄，其中有2例行泪道激光治疗后恢复通畅。1例冲洗仍不通。
3 讨论
3.1 寻找鼻侧泪小管断端
这是手术的难点。因受伤的类型和就诊的时间不同，应采用不同的方法。（1）外伤导致的泪小管离断一般都不规则，尤其外伤的种类不同，有刀伤、撕裂伤、挫裂伤、爆炸伤等。对伤口整齐的损伤，48 h 内的病人，在显微镜下仔细寻找泪小管鼻侧断端，泪小管断端回缩形成凹陷，呈粉红色管状组织易于找到。对于撕裂伤、挫裂伤、爆炸伤等则需清洁创面，我们的经验是在外伤后10 h 左右易于发现鼻侧泪小管断端，可能与组织的渗血减少，回退泪小管断口的渗液有关。由于手术显微镜的使用，放大倍数高，清晰度高，手术的损伤小，寻找鼻侧泪小管断端的成功率有很大的提高，绝大部分病人均能找到鼻侧泪小管断端。并且吻合后成功率高。但伤口大而不规则的，颞侧泪小管断端凸出而鼻侧泪小管断端凹陷于组织内的病人难找到，可行泪囊切开法寻找。（2）陈旧性创伤在显微镜下寻找鼻侧泪小管断端，首先选择与泪小管解剖位置相对应的原创伤部位切开，剪除瘢痕组织，再用泪点扩张器扩大泪小点，用探针从泪小点进入探至颞侧泪小管断端阻塞处，寻找泪小管断端周围的各种征象，如泪小管内壁有复层鳞状上皮，其细胞再生能力强。在陈旧性创伤的泪小管断端周围内皮细胞再生形成灰色半透明状光滑面、泪液浸渍区确定泪小管断端。如剪除瘢痕组织过多时鼻侧泪小管断端则又成为新鲜创面则易辨认。（3）对于损伤严重，寻找确有困难者，可通过鱼钩形探针自上泪小点插入，顺着泪小管到泪囊或泪总管，再从下泪小点鼻侧断端穿出，这样能较方便地找到鼻侧泪小管断端。即使如此仍有部分病人需要行泪囊切开法寻找。
3.2 吻合泪小管断端
在显微镜下可清晰看到泪小管的内壁，将两断端对合好，不要扭曲，用10-0缝线将两断端缝合2针，5-0缝线缝合周围组织2~3针，降低吻合口张力，对局部组织缺损较多者尤为重要。泪小管两断端对合良好，利于内皮细胞的延伸生长，周围组织的严密缝合又可保护损伤的泪小管，这样瘢痕少，保证泪小管的愈合。
3.3 安置人工泪管
泪小管吻合后，以往安置人工泪管或挂线均需从鼻腔内拉出，费时费力，病人痛苦。本组病例采用带钢丝芯硬膜外麻醉导管作为支撑材料，其粗细、硬度合适，导管盲端圆滑，不易损伤泪道造成假道，插入泪管进入鼻腔后拔出钢丝芯，硬膜外导管便成软管，随泪道的弯曲而弯曲并固定，下泪小管端硬膜外导管固定于上睑眉弓，上泪小管端硬膜外导管固定于下睑，这样可避免泪小点外翻，减少拔管后溢泪。带管时间2~3月，带管期间可上下活动硬膜外导管，并滴抗感染眼液，可减少炎症反应及瘢痕形成，防止泪道狭窄。放置硬膜外导管主要是防止创面粘连，利于管壁内皮细胞的生长，管壁的塑形对抗瘢痕的收缩，有利手术成功，恢复泪道功能。
【参考文献】
[1\] 孙广娥,卞和平,于维进.显微镜下泪小管断离吻合术\[J\].中国冶金工业医学杂志,2005,22(4):447-448.
[2\] 陈则云.泪小管断离30例修复疗效观察\[J\].国际医药卫生导报,2004,10(16):75-76.
[3\] DrnovsekOlup B, Beltram M.Trauma of the lacrimal drainage system:retrospective study of 32 patients\[J\]. Croat Med J, 2004:45(3): 292-294.
[4\] Zhao K X, Zhang L Y. A clinical application of laser direction in anastomosis for inferior canalicular laceration\[J\]. Chin J Traumatol, 2006:9(1): 34-37. |
