我们自1995年2月~2005年2月，采用以对侧眶上动脉和滑车上动脉为蒂的额部皮瓣修复眼睑内侧缺损12例，取得了较好的眼睑外形和功能恢复。
1 材料与方法
1.1 临床资料
本组共12例，男性5例，女性7例，年龄42~72岁，中位年龄54岁。病理诊断：鳞状细胞癌2例（高分化），基底细胞癌10例。其中位于下睑（内侧）10例（累及内眦角4例，内眦角皮肤癌侵犯上、下睑部分1例）；位于上睑1例。肿瘤大小：15mm×15mm~30mm×25mm。无区域淋巴结肿大。
1.2 手术方法
⑴手术时先准确测量眼睑肿瘤大小，估计眼睑缺损的大小及形态，设计以对侧眶上动脉和滑车上动脉为蒂的额部皮瓣，用红线标记皮瓣及皮下蒂。距肿瘤边缘5mm~8mm行眼睑全层切除，切缘送冰冻切片检查阴性。清洗伤口，更换手术器械(图1)。本组眼睑缺损30mm×25mm~45mm×40mm，5例内眦角缺损。
⑵额部皮瓣分离和转移：皮下蒂的宽度与皮瓣大致一致，沿皮下蒂纵行切开蒂部皮肤达真皮下毛囊平面，在此平面向两侧剥离蒂部上皮，切开皮瓣远端及两侧达帽状腱膜下，不损伤骨膜，在额肌与骨膜之间的帽状腱膜下疏松结缔组织层分离皮瓣及皮下蒂，切断皮下蒂两侧，皮瓣经眉间鼻跟部皮下隧道进入眼睑缺损区(图2)。
⑶眼睑重建：睑结膜缺损较少者，适当游离穹隆结膜后，将结膜与皮瓣间断缝合形成睑缘。睑结膜缺损较多者，采用游离口腔黏膜修复结膜缺损。内眦和上下睑同时缺损者，将皮瓣剪开形成上下睑，相当于内眦处皮瓣帽状腱膜与内眦韧带缝合固定以形成内眦角。
⑷额部伤口内置胶管一根负压引流，皮瓣供区宽度小于3cm时直接缝合，大于3cm时游离植皮。
2 结 果
2.1 皮瓣成活情况及眼睑功能
1例皮瓣远端约1/4表皮坏死，疤痕愈合；余11例皮瓣全部成活。随访12例眼睑外形、色泽良好。其中5例内眦再造者，近内眦处眼睑轻度闭合不全，但无明显的角膜干燥及结膜炎症；1例下睑轻度外翻，伴轻度结膜炎症；其余6例开睑及闭睑功能正常。术后视力及眼球活动均未受影响。再造的眼睑皮肤均有感觉。
2.2 随访结果
术后随访至2006年10月，采用电话和信件方式，无失访者。随访满5年4例，其中1例术后4年因脑溢血死亡，死亡前无眼睑肿瘤复发征象，余3例健在。满3年3例，1~3年5例，无眼睑肿瘤复发。随访期间眼睑外形和功能无明显改变。
3 讨 论
眼睑恶性肿瘤目前手术为主要治疗措施，肿瘤治疗效果满意。手术治疗的主要问题是眼睑缺损的修复和重建，如何使重建的眼睑具有正常的眼睑形态和功能，是眼睑缺损修复的难点。较小的眼睑缺损可直接缝合。对于大的眼睑缺损，临床报道的修复方法有：局部推进皮瓣、面部滑行皮瓣、耳后皮瓣、上下睑融合二期睑切开成形等[1~4]。局部推进皮瓣及上下睑融合二期睑切开成形适宜眼睑中段缺损修复，当缺损累及内外眦角时应用受限。面部滑行皮瓣及耳后皮瓣适宜眼睑外侧缺损修复。对于眼睑内侧部位恶性肿瘤手术切除后导致的眼睑缺损，因常合并部分或全内眦角缺损，应用上述方法修复困难，临床报道较少。
我们自1995年2月~2005年2月，采用以对侧眶上动脉和滑车上动脉为蒂的额部皮瓣修复眼睑内侧缺损12例，其中5例内眦角缺损，术后临床效果满意。额部皮瓣临床应用的历史久远，是全鼻再造的首选修复材料[5，6]。额部皮瓣包括皮肤、皮下组织及额肌3层，这3层连接紧密，被纤维组织包绕固定。额部皮瓣的血液供应包括颞浅动脉额支和眶上动脉、滑车上动脉两个系统，两组血管之间有丰富的吻合支呈网状分布，静脉回流一般均为伴行同名静脉，以任何一组为供应血管，均可供养皮瓣并确保皮瓣成活。本组额部皮瓣是以眶上动脉和滑车上动脉为蒂，皮瓣感觉由眶上神经及滑车上神经支配。眶上血管和眶上神经经眶上切迹穿出，眶上切迹位于眶上缘内1/3和外2/3交界处，滑车上动脉自眶内侧缘出眶向上。我们设计的皮瓣蒂近端位于眶上缘中点到眉间中点之间，以保证眶上血管和滑车上动脉在皮瓣蒂内，蒂远端与皮瓣宽度大致一致。蒂的长度较眶上缘中点到睑缺损内侧缘稍长，便于皮瓣蒂无张力的转移。为了减少额部皮肤缺失、避免蒂部成角二期断蒂，本组均采用皮下蒂。皮瓣区血管吻合支呈网状分布，可依眼睑缺损形态灵活设计皮瓣，血运丰富，皮瓣成活率高，11例皮瓣全部成活，仅1例皮瓣远端约1/4表皮坏死，疤痕愈合。额部皮瓣和眼睑同在面部，皮瓣厚度和韧度与眼睑相仿，色泽与眼睑相同，具有良好的外形、色泽和功能。两者位置邻近，便于转移。皮瓣带有眶上神经及滑车上神经，重建的眼睑具有良好的感觉，亦有利于眼睑功能恢复。本组12例仅1例下睑轻度外翻，伴轻度的结膜炎症，5例内眦再造者近内眦处再造眼睑轻度闭合不全，但无明显的角膜干燥及结膜炎症，患者均较满意。
为保证皮瓣成活，恢复眼睑功能，我们体会在临床应用时应注意以下几个方面：①手术时先准确测量眼睑肿瘤大小，估计眼睑缺损的大小及形态，设计皮瓣应较缺损稍大，特别是在修复下睑时，以预防术后皮瓣挛缩，影响眼睑闭合。②剥离蒂部上皮，最深不超过真皮下毛囊平面，皮下蒂远端宽度要与额瓣的宽度一致，蒂根部在眉间中点与眶上缘中点之间，不损伤眶上动脉和滑车上动脉及其伴行静脉。③修复内眦缺损时将皮瓣帽状腱膜与内眦韧带缝合固定，以形成内眦及固定眼睑。本组12例均为皮下蒂，额部供区宽度小于3cm时适当游离后直接缝合，大于3cm时游离植皮。对于美容要求较高的病人，在一期游离植皮后，二期行额部皮肤扩张术修复整形，以改善额部供区外形。修复后有良好的感觉；血运丰富，易成活，值得推广应用。
【参考文献】
[1] 张益群, 朱蕙敏. 眼睑恶性肿瘤术后眼睑修复的临床体会[J]. 河南肿瘤学杂志, 2003, 16（6）:455-456.
[2] 刘径祖. 眼睑肿瘤切除眼睑成形术[J]. 修复重建外科杂志, 1991, 5（1）：20.
[3] 周晓, 李赞, 喻建军, 等. 眼睑恶性肿瘤切除术后缺损一期修复19例临床研究[J]. 肿瘤学杂志, 2004, 10（2）:95-97.
[4] deSousa JL,Malhotra R, Davis G. Sliding tarsal flap for reconstruction of large，shallow lower eyelid tarsal defects[J]. Ophthal Plast Reconstr Surg, 2007, 23(1)：46-48.
[5] 李小静, 宁金龙, 高学宏, 等. 应用改进的额部扩张皮瓣行全鼻再造术[J]. 中华整形外科杂志, 2005, 21（3）:208-210.
[6] Rotunda AM，Bennett RG. The forehead flap for nasal reconstruction：how we do it[J]. Skin Therapy Lett, 2006, 11(2)：5-9. |
