【关键词】 青光眼术后 浅前房
青光眼是主要的致盲性眼病，手术是治疗青光眼的主要措施之一，而浅前房是青光眼术后最常见的并发症,文献报道其发生率为48％～70％ [1]。若不及时处理或处理不当，可导致角膜水肿、周边虹膜前粘连、黄斑囊样水肿、并发性白内障及青光眼手术失败甚至丧失视功能等严重后果。为了正确掌握和处理浅前房,本次研究结合近5年来的临床资料,总结浅前房的发生情况、原因及处理。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2003 年6月至2008 年6 月浙江省立同德医院收治的175 例青光眼。其中男性60 例，女性115 例。年龄23～91岁，平均年龄（53.43±13.50）岁。共有153 例(196 眼) 施行了抗青光眼手术,其中急性闭角型青光眼139 眼、慢性闭角型青光眼31眼、开角型青光眼11 眼、继发性青光眼15 眼。
1.2 手术方法 所有患者均在药物基本控制眼压的情况下行显微手术。166 眼行小梁切除术,其中134 眼为常规小梁切除术、21 眼行小梁切除术联合白内障摘出及人工晶状体植入术、11 眼术中应用丝裂霉素C。30 眼行周边虹膜切除术。
1.3 浅前房分级标准 按Spaeth 分级法[2] 分级： 浅Ⅰ度:中央前房形成,周边虹膜与角膜内皮相接触；浅Ⅱ度:除瞳孔区外,全部虹膜面均与角膜内皮相贴；浅Ⅲ度:前房消失,晶状体前囊和全部虹膜面均与角膜内皮相贴。
2 结果
2.1 浅前房发生情况 153 例196眼抗青光眼术后浅前房51 例69 眼,发生率为35.20％。51例( 69 眼) 中, 浅Ⅰ度40 眼( 57.97％)，浅Ⅱ度25 眼(36.23％) ,浅Ⅲ度4眼(5.80％) 。除1 眼为恶性青光眼,眼压升高外,其余均为低眼压性浅前房。
2.2 浅前房发生原因 69 眼浅前房中，60 眼是发生在常规小梁切除术后，9眼术中应用了丝裂霉素C。房水引流过畅52 眼(75.36％)、脉络膜脱离13 眼(18.84%)、结膜瓣漏3 眼(4.35％) 、恶性青光眼1 眼(1.45%) 。
2.3 浅前房发生时间 浅前房发生在术后第1 天者5眼(7.25％) 、第2～3 天者51眼(73.91％) 、第4～15 天者13眼(18.84％) 。
2.4 浅前房的处理 69 眼浅前房通过阿托品、Mydolin-P 滴眼液散瞳；用小棉枕压于滤过泡或结膜瓣渗漏处外面对应的眼睑，单眼绷带加压包扎；局部或全身应用皮质类固醇；静脉滴注甘露醇或推注速尿等处理。前房恢复正常者67 眼(97.10％)，2 眼(2.90％) 通过手术恢复前房，其中1 眼为结膜瓣修复术,1 眼为玻璃体切除术。
3 讨论
浅前房是青光眼术后常见的并发症，本次研究的发生率为35.20％，比文献报道低[1]。周边虹膜切除术虽有可能发生浅前房,但本次研究的30眼周边虹膜切除术,术后均未发生浅前房。69 眼浅前房均是发生在小梁切除术后，尤其是术中应用丝裂霉素C 者,发生率最高, 11眼术后浅前房9眼,发生率为81.82％。本次研究中浅前房发生于术后第1～15 天,多见于术后第2～3 天，占73.91％。
房水引流过畅是浅前房最常见的原因,本次研究占75.36％。房水引流过畅是由于巩膜漏口过大、巩膜瓣薄、破裂、缝线结扎太松、滤过泡过大而引起,抗代谢药物的应用增加了房水经过巩膜瓣和结膜泡的外流,增加了滤过过畅的发生。 脉络膜脱离是浅前房的常见原因。有报告认为是浅前房最常见的原因,占75.60％[3] 。本次研究因没有行B 超检测,是直接检眼镜下检查所见,一些周边部的扁平浅脱离就没被发现,故发生率相对较低，这是本次研究的不足之处。脉络膜脱离同术前高眼压、高血压、动脉硬化，术中手术切口过大偏后、眼压突然降低，脉络膜血管扩张，大量血浆漏出液积聚到脉络膜上腔等有关。孙兴怀等[3]认为同患者微血管功能状态差、血浆纤维连接蛋白低密切相关。
Seidel 试验阳性的浅前房是由结膜瓣渗漏引起的,本次研究占4.35%。结膜瓣渗漏同结膜瓣破裂、缝合对位不良、太薄等因素有关。小的结膜瓣渗漏经对应处眼睑小棉枕加压、单眼绷带包扎等处理,前房多能恢复正常。若不奏效或是大的结膜瓣漏,需手术缝合漏孔或是移植结膜瓣覆盖漏孔处。
伴有高眼压的浅前房常见于恶性青光眼,是青光眼术后最严重的并发症。它同患者睫状环小、术前频滴强缩瞳剂、外伤、葡萄膜炎及睫状体水肿等有关。
浅前房通过充分散瞳,使用高渗剂、皮质类固醇,滤过泡局部加压治疗3～10 d，前房多能恢复到正常。若浅前房持续时间长引起角膜明显水肿,用上述方法不能恢复前房者,需根据浅前房的原因采取手术治疗，如前房注气或0.9%氯化钠注射液、脉络膜上腔放液、晶状体摘出、抽吸玻璃体水囊、玻璃体切除术等,尽早恢复前房。临床上绝大多数病例都能运用非手术疗法得到治疗，很少采用手术方法。本次研究只有1眼结膜瓣漏和1 眼恶性青光眼是经过手术恢复前房的。
术后浅前房的发生与恢复受多种因素影响，除与患者年龄、健康状况、青光眼类别、病程及损害程度有关外，还与术式、手术操作及术后治疗有着密切的关系 [4]。患者情况不能改变，但若能选择正确的手术方式，处理好术前、术中、术后三个环节,可以减少其发生: ①仔细检查房角情况，凡虹膜周切术能解决问题的决不行小梁切除术,术中使用抗代谢药物要慎重。对开角型青光眼可采用非穿透性小梁切除术,以减少浅前房的发生[5] ；②术前3d应尽量少用缩瞳剂,减轻术后散瞳困难及炎症水肿反应；③避免高眼压下手术,若眼压实在难以控制至正常,可在手术台上快速静滴甘露醇, 充分球后麻醉,加压软化眼球,然后再开始手术；④术中球结膜瓣与巩膜瓣要合理布局，正确掌握切口的部位、大小,缓放房水,避免骤然大幅度降低眼压,使眼球对眼压改变有一适应过程；⑤手术完成后通过瘘口注入平衡盐水重建前房或在巩膜瓣下注入透明质酸钠等措施可减少浅前房的发生；⑥缝合结膜创口时注意对合整齐、松紧度适中，并将结膜下组织一起缝合，以防结膜瓣退缩；⑦对术中使用丝裂霉素C者，做以角膜缘为基底的结膜瓣，将筋膜与结膜分层缝合，使创口更加严密；⑧术后充分散瞳,对手术创伤较大的病例,常规使用皮质类固醇,以减少术后炎症水肿反应。密切观察前房及眼压变化,若发现问题,分析原因,采取积极的治疗措施,尽早恢复前房, 力求保存患者的视功能。
综上所述，青光眼术后浅前房发生率高，其常见原因是房水引流过畅、脉络膜脱离、结膜瓣漏。大多数浅前房可通过非手术疗法恢复，必要时须采取手术治疗。
【参考文献】
１ 张群, 左炜, 黄晓华, 等. 青光眼滤过手术及其并发症的临床观察[J]． 临床眼科杂志, 2004, 12(4)：328-330.
2 Spaeth GL. Ophthalmic surgery principles and practice[M]. Philadelphia : Saunders, 1982. 346-347.
3 孙兴怀, 嵇训传. 青光眼滤过术后浅前房原因探讨[J]. 中华眼科杂志, 1995, 31(1):39－41.
4 王名, 姜慧. 青光眼术后浅前房的治疗措施[J]. 中国实用眼科杂志, 2002, 19(3):720.
5 王卫群. 青光眼滤过性手术的发展和评价[J]. 国外医学·眼科学分册, 1999, 23(3):156－160. |
